病请描述：儿童卒中血管内再通的可行性、安全性和预后 Sporns PB等JAMA Neuro 2019年10月14日 摘要 重要的随机临床试验已经显示了成人颅内大血管闭塞血栓切除术的疗效；然而，治疗与儿童临床结局的任何关联尚不清楚。 目的探讨血管内再通术在小儿动脉缺血性卒中中的应用。 设计、设置和参与者这项回顾性多中心队列研究，从2000年1月1日至2018年12月31日进行，分析了来自欧洲和美国27个中风中心的数据库。包括所有接受血管内再通术的儿童缺血性卒中患者（<18岁）。中位随访时间为16个月。 暴露血管内再通。 主要结果和指标：从入院到第7天，儿科国立卫生研究院卒中量表（PedNIHSS）评分的下降是主要结果（评分范围：0[无缺陷]到34[最大缺陷]）。次要临床结果包括6个月和24个月的改良Rankin评分（mRS）（评分范围：0[无缺陷]至6[死亡]）和并发症发生率。 结果27个脑卒中中心共73名儿童。中位年龄为11.3岁（四分位数区间[IQR]，7.0-15.0）；37名患者（51%）为男孩，36名患者（49%）为女孩。63名儿童（86%）接受前循环阻塞治疗，10名（14%）接受后循环阻塞治疗；16名（22%）接受静脉溶栓治疗。入院时PedNIHSS评分中位数为14.0（IQR，9.2-20.0），到第7天时为4.0（IQR，2.0-7.3），神经功能转归改善。6个月时平均mRS评分为1.0（IQR，0-1.6），24个月时为1.0（IQR，0-1.0）。1例（1%）出现术后出血并发症，4例（5%）出现短暂的介入性血管痉挛。在HERMES成人试验荟萃分析中，症状性脑出血事件的比例为2.79（95%CI，0.42-6.66），在Save ChildS中为1.37（95%CI，0.03-7.40）。 结论与相关性本研究结果提示，儿童脑卒中取栓术的安全性与成人随机临床试验的安全性无明显差异；大多数接受治疗的儿童神经功能预后良好。这项研究可能支持临床医生在缺乏高水平证据的情况下对儿童中风进行非标记性血栓切除术。 Feasibility, Safety, and Outcome of Endovascular Recanalization in Childhood Stroke: The Save ChildS Study.Sporns PB,et al JAMA Neurol 2019 Oct 14MOREAbstract 翻译Importance Randomized clinical trials have shown the efficacy of thrombectomy of large intracranial vessel occlusions in adults; however, any association of therapy with clinical outcomes in children is unknown.Objective To evaluate the use of endovascular recanalization in pediatric patients with arterial ischemic stroke.Design, Setting, and Participants This retrospective, multicenter cohort study, conducted from January 1, 2000, to December 31, 2018, analyzed the databases from 27 stroke centers in Europe and the United States. Included were all pediatric patients (<18 years) with ischemic stroke who underwent endovascular recanalization. Median follow-up time was 16 months.Exposures Endovascular recanalization.Main Outcomes and Measures The decrease of the Pediatric National Institutes of Health Stroke Scale (PedNIHSS) score from admission to day 7 was the primary outcome (score range: 0 [no deficit] to 34 [maximum deficit]). Secondary clinical outcomes included the modified Rankin scale (mRS) (score range: 0 [no deficit] to 6 [death]) at 6 and 24 months and rate of complications.Results Seventy-three children from 27 participating stroke centers were included. Median age was 11.3 years (interquartile range [IQR], 7.0-15.0); 37 patients (51%) were boys, and 36 patients (49%) were girls. Sixty-three children (86%) received treatment for anterior circulation occlusion and 10 patients (14%) received treatment for posterior circulation occlusion; 16 patients (22%) received concomitant intravenous thrombolysis. Neurologic outcome improved from a median PedNIHSS score of 14.0 (IQR, 9.2-20.0) at admission to 4.0 (IQR, 2.0-7.3) at day 7. Median mRS score was 1.0 (IQR, 0-1.6) at 6 months and 1.0 (IQR, 0-1.0) at 24 months. One patient (1%) developed a postinterventional bleeding complication and 4 patients (5%) developed transient peri-interventional vasospasm. The proportion of symptomatic intracerebral hemorrhage events in the HERMES meta-analysis of trials with adults was 2.79 (95% CI, 0.42-6.66) and in Save ChildS was 1.37 (95% CI, 0.03-7.40).Conclusions and Relevance The results of this study suggest that the safety profile of thrombectomy in childhood stroke does not differ from the safety profile in randomized clinical trials for adults; most of the treated children had favorable neurologic outcomes. This study may support clinicians' practice of off-label thrombectomy in childhood stroke in the absence of high-level evidence.
刘建仁 2020-02-29阅读量8479
病请描述：Endovascular Stroke Treatment and Risk of Intracranial Hemorrhage in Anticoagulated Patients. Meinel TR,et al Stroke 2020 Jan 29MORE Abstract 翻译 背景与目的-我们旨在确定接受维生素K拮抗剂（VKA）或直接口服抗凝剂（DOAC）的患者在机械血栓切除术后的安全性和死亡率。方法-在一项多中心观察性队列研究中，我们采用多因素Logistic回归分析评估了在进行血栓切除术前症状性颅内出血（sICH）与VKA或DOAC处方之间的相关性，而未进行抗凝治疗。主要结局是90天内sICH的发生率和全因死亡率，并纳入了有关已确认的治疗性抗凝药的敏感性分析。此外，我们对该主题的文献进行了系统的回顾和荟萃分析。结果-共纳入1932例患者（VKA，n = 222； DOAC，n = 98；无抗凝治疗，n = 1612）；中位年龄为74岁（四分位间距为62-82）；妇女占49.6％。与对照组相比，VKA处方与sICH和死亡率的机率增加有关（校正后的机率[aOR]，2.55 [95％CI，1.35-4.84]和1.64 [95％CI，1.09-2.47]），而没有观察到与DOAC摄入量相关（aOR为0.98 [95％CI，0.29-3.35]和1.35 [95％CI，0.72-2.53]）。仅考虑确诊抗凝治疗范围内的患者的敏感性分析并没有改变发现。研究水平的荟萃分析纳入了来自15个观察性队列的7462名患者（855个VKA，318个DOAC和6289个对照）的数据，证实了这些观察结果，从而使VKA患者的sICH发生率增加（aOR，1.62 [95％CI，1.22 -2.17]），但不适用于DOAC患者（aOR为1.03 [95％CI，0.60-1.80]）。结论-接受VKA的患者在机械血栓切除术后有sICH风险和死亡率增加。在急性环境中，与DOAC相关的sICH的较低风险也很明显。在接受VKA治疗的患者中，建议改善选择。注册网址：https：//www.clinicaltrials.gov。唯一标识符：NCT03496064。系统评价和荟萃分析：CRD42019127464。 以上为中文翻译 Background and Purpose- We aimed to determine the safety and mortality after mechanical thrombectomy in patients taking vitamin K antagonists (VKAs) or direct oral anticoagulants (DOACs). Methods- In a multicenter observational cohort study, we used multiple logistic regression analysis to evaluate associations of symptomatic intracranial hemorrhage (sICH) with VKA or DOAC prescription before thrombectomy as compared with no anticoagulation. The primary outcomes were the rate of sICH and all-cause mortality at 90 days, incorporating sensitivity analysis regarding confirmed therapeutic anticoagulation. Additionally, we performed a systematic review and meta-analysis of literature on this topic. Results- Altogether, 1932 patients were included (VKA, n=222; DOAC, n=98; no anticoagulation, n=1612); median age, 74 years (interquartile range, 62-82); 49.6% women. VKA prescription was associated with increased odds for sICH and mortality (adjusted odds ratio [aOR], 2.55 [95% CI, 1.35-4.84] and 1.64 [95% CI, 1.09-2.47]) as compared with the control group, whereas no association with DOAC intake was observed (aOR, 0.98 [95% CI, 0.29-3.35] and 1.35 [95% CI, 0.72-2.53]). Sensitivity analyses considering only patients within the confirmed therapeutic anticoagulation range did not alter the findings. A study-level meta-analysis incorporating data from 7462 patients (855 VKAs, 318 DOACs, and 6289 controls) from 15 observational cohorts corroborated these observations, yielding an increased rate of sICH in VKA patients (aOR, 1.62 [95% CI, 1.22-2.17]) but not in DOAC patients (aOR, 1.03 [95% CI, 0.60-1.80]). Conclusions- Patients taking VKA have an increased risk of sICH and mortality after mechanical thrombectomy. The lower risk of sICH associated with DOAC may also be noticeable in the acute setting. Improved selection might be advisable in VKA-treated patients. Registration- URL: https://www.clinicaltrials.gov. Unique identifier: NCT03496064. Systematic Review and Meta-Analysis: CRD42019127464.
刘建仁 2020-02-10阅读量8615
病请描述： 小儿脑卒中机械血栓切除术：系统回顾，个体病人资料荟萃分析，病例系列。 摘要 目标： 机械血栓切除术在儿童急性缺血性卒中中的作用尚不确定，尽管在成人中有大量有益的证据。现有文献包括最近几个小单臂队列研究，以及多个先前的小病例系列和病例报告。自2015年公布成人阳性试验后，发表的儿科病例报告显著增加。AHA/ASA最近关于这个问题的科学声明主要由2015年前的病例报告提供信息，并确定了一些知识差距，包括儿童如何接受血栓切除术。一个重复的系统回顾和荟萃分析是必要的，以帮助指导治疗决策和解决知识差距。 方法： 利用PRISMA-IPD指南，作者对1999年至2019年4月的文献进行了系统回顾，并对单个患者数据进行了荟萃分析，其中有2名独立的评审员。另外还包括一个作者中心的3例青春期男性病例。主要结果是年龄<18岁的急性缺血性卒中患者机械取栓术后的良好长期（最后随访时mRS评分为0-2）和短期（在取栓术后24小时内NIHSS评分降低≥8分或NIHSS评分为0-1）神经预后率。次要结果是血管造影再通成功率（mTICI评分2b/3）。 结果： 作者总结了110例小儿机械血栓切除术113例。尽管不能获得所有患者的完整随访数据，但96例患者中87例（90.6%）有良好的长期神经预后（mRS评分0-2），79例患者中55例（69.6%）有良好的短期神经预后，98例患者中86例（87.8%）有成功的血管造影再通（mTICI评分2b/3）。死亡2例，症状性颅内出血1例。在5岁以下儿童中发现16例已发表的血栓切除术病例。 结论： 对于1-18岁的患者，由于大血管闭塞（颈内动脉终末，M1，基底动脉）引起的急性缺血性卒中，可考虑机械取栓术（C级证据；IIb级建议）。现有证据基础可能受到选择和发表偏倚的影响。下一个调查步骤建议建立一个预期的多国登记处。 doi:10.3171/2019.5.PEDS19126。[Epub提前出版]
刘建仁 2020-02-01阅读量9193
病请描述：今天，微医君准备和大家聊聊关于「口腔健康」的问题。别看上面说的这些好像都是“小毛病”，但其实全都隐含着一些口腔疾病问题，对此，微医君只想劝大家一句：1.牙龈出血多数是牙龈炎所致，而非缺乏维生素几乎80%的人在刷牙时都碰到过这种情况，但一般大家也都不在意，觉得可能是缺乏维生素，吃点蔬菜就好。然而，除非一连两三个月不吃蔬菜水果等含有VC的食物，否则大多数牙龈出血都是牙龈炎的表现。（当然还有一种可能是你的牙刷刷毛太硬了……） 口腔内的细菌聚集、互相粘附，并与唾液等物质形成“牙菌斑”， 时间一长就会形成牙石，从而导致牙龈组织产生炎症，甚至进一步发展为牙周炎。轻者在刷牙、吮吸、咬硬物或剔牙时出血。重者在轻微刺激或没刺激时也会出血。（其中青少年和孕妇尤其容易患牙龈炎） 应对措施：可通过洗牙的方式有效去除牙结石和牙面上的菌斑、软垢，从而控制牙龈炎或牙周炎导致的牙龈出血情况。同时，尽可能选择软毛牙刷，刷牙时力度不要过大，减少对牙龈的刺激。2.吃东西总塞牙牙周炎是成年人塞牙最常见的原因正常情况牙齿之间并不会存在缝隙，也就很少会发生塞牙，如果你吃东西经常会塞牙，那说明你的牙齿出现“问题”了，其中牙周炎是成年人塞牙最常见的原因。 牙周炎会导致牙齿出现不同程度的松动和移位，这也就使得原本紧密排列的牙齿中间会出现缝隙，食物自然也就容易嵌进去。除此之外，蛀牙、阻生智齿（通常塞牙发生在口腔最里面）、牙齿缺失、牙齿排列不齐等原因也会造成塞牙。 应对措施：因牙周炎导致的塞牙需寻求牙周科医生的帮助进行基础治疗，但是，牙周病即便被控制住了，退缩的牙龈依然很难恢复。因此大家只能通过勤刷牙、使用牙线的方式尽可能清除牙缝深处的食物残渣。其他原因导致的塞牙应对症治疗，比如修补蛀牙，拔除阻生智齿，修复缺失牙，对牙齿进行正畸矫正等。3.舌苔厚腻产生口臭，导致蛀牙、牙周炎等正常情况下，粉红的舌头上应该只是覆盖着一层淡淡的白色舌苔，但不少人的舌苔却是又厚又腻。导致舌苔增厚的原因有很多，比如感冒、长时间不进食、唾液减少等，但很多时候往往是因为人们不注意口腔清洁、食物残渣存在舌苔上所致。 而舌苔上的这些细菌，有些会导致蛀牙、牙周炎等疾病；还有一些会分解蛋白质，产生有臭味的含硫化合物，也就是我们常说的「口臭」。 应对措施：养成饭后漱口的好习惯，刷牙的同时也要记得轻刷舌苔。可以选择专门的刮舌器（有些牙刷背面也有专门的橡胶是用来刷舌苔的），刷的时候尽可能伸长舌头，保持一定的压力从后往前刮。该动作需重复若干次，每次开始前可将刮舌器放于流水下清洗干净。4.牙缝变大除先天因素外，大部分由病变引起牙缝变大的主要原因是牙龈乳头的地方退缩，前面微医君就说过，牙周炎会导致原本排列密切的牙齿变得松动错位、自然也就出现了牙缝。而经常用牙签剔牙、刷牙不当就会使得这个缝隙越来越大。除此之外，两个相邻牙齿之间的正常牙体组织出现龋坏，也会导致牙缝隙变大。应对措施：治疗牙周病是首选，基本控制牙周炎症，可以避免牙缝进一步扩大。更改不良刷牙习惯、修补蛀牙、做牙齿矫正/修复也是可行的方式。5.吃饭时总咬舌头可能为脑血管病变的前兆，需引起重视俗话说“牙齿和舌头也有打架的时候”，偶尔咬到一两次当然没什么问题，多为吃饭时说话、注意力不集中所致。但如果是经常性咬到，那可能是以下两种情况导致：（1）牙齿咬合有问题；（2）当经常出现无意识地咬舌头，且经常都咬到同一个部位，可能为脑血管病变的前兆（如脑梗死、脑出血），这种情况多见于中老年人。同时还可能伴有流口水、手脚麻木等症状。 应对措施：如果是第一种，可去医院口腔正畸科做个检查，确诊后进行正畸矫正。如果是第二种，则需引起重视，微医君建议应尽早去神经内科做检查，确认是否患有神经系统疾病。保护牙齿，应注意哪些方面？保护牙齿，说起来很简单，就是做好口腔清洁工作+定期检查，不过根据年龄的不同具体做法也有所不同，因此微医君特别为大家总结了两个版本。 儿童版1. 从小养成口腔清洁的好习惯●从孩子第一颗乳牙萌出开始（一般在6个月左右），家长可在孩子喝完奶后用纱布或棉签沾水擦拭牙面进行口腔清洁。●等孩子长牙多一些以后，可以用乳胶指套或指套型牙刷为孩子清洁口腔。●孩子2岁之后，可以培养他早晚自己刷牙的习惯，不能因为孩子不喜欢刷牙，就选择用漱口代替。（如果担心孩子刷不干净，可以再用牙线帮孩子清理一遍。）2.定期带孩子进行口腔检查●孩子第一颗乳牙萌出后的半年之内建议带孩子进行第一次口腔检查，此时医生可以帮助判断患龋齿的风险，并提供指导意见。●1岁半以后的孩子建议每半年进行一次常规口腔检查，这将有助于尽早发现孩子可能存在的口腔疾病（比如龋病、牙列畸形等），此时治疗效果较好。 3.对牙齿进行一些保护措施：涂氟和窝沟封闭●涂氟防龋没有明确的年龄限定，一般只要在2岁以上，可以配合医生操作即可。普通的预防每半年一次，蛀牙多的孩子需要每三个月做一次。●对于一些比较容易长蛀牙，口腔卫生状况又不佳的孩子，建议在10~12岁左右对恒牙中的 8 颗前磨牙进行窝沟封闭。4.避免摄入过多含糖多的零食，比如饼干、糖果、蛋糕以及含糖饮料等。有夜奶习惯的孩子，也要早日戒掉。成人版1.早晚各刷牙1次：刷牙时注意将刷毛倾斜45度，这有助于更好地清除牙菌斑；牙齿的外侧、里侧和咬合面都要兼顾（也别忘了刷舌苔）；每次刷牙时间不低于2分钟。2.使用含氟牙膏：选择牙膏时注意挑选含「氟」的牙膏，它对于预防龋齿比较有效（《中国居民口腔健康指南》也推荐使用）。3.每天至少使用牙线1次：牙齿邻面有很多食物残渣是牙刷无法刷到的，这些不清理掉就会滋生细菌，导致龋齿、牙龈炎等口腔疾病。4.少摄入富含酸性物质的食物和饮料：包括柑橘类水果、各类糖果、腌菜、泡菜、各种软饮料。另外，茶类和咖啡容易引起牙齿色素沉淀，应适量饮用。5.每年安排1次口腔检查（洗牙1次）：即使每天做到了正确刷牙、使用牙线，时间久了牙齿上还是会形成牙石，这时就只能通过洗牙来清除。*本文为微医原创，未经授权不得转载。图片来源：123RF正版图库。
健康资讯 2020-01-13阅读量1.0万
病请描述：背景和目的尚无关于将多模式磁共振成像（MRI）与多模式计算机断层扫描（CT）/ CT血管造影（CTA）进行比较以选择血管内治疗（EVT）候选人的随机试验。这项研究旨在阐明与传统的基于CTA的选择相比，基于MRI的EVT选择在6小时的时间窗口内和之后是否安全有效。方法-分析来自前瞻性，全国性，多中心卒中登记处的数据。在基于MRI（MRI组）和CTA（CTA组）的EVT患者中比较了工作流程时间表。进行了多变量序数和二元logistic回归分析，以探讨EVT决策影像学与临床结局之间的关系，包括3个月时良好和良好的结局（Rankin量表评分分别为0-2和0-1），Rankin改变量表分数分布和安全性结果（症状性颅内出血[SICH]和死亡率）。结果-最终，该研究纳入了1265例患者（年龄69±12岁；男性，占55％）。美国国立卫生研究院卒中量表评分中位数为15（11-19）。与CTA组相比，MRI组的所有工作时间指标均明显延迟。 MRI和CTA组在发病后6小时内到达的患者3个月的良好结局没有差异（38.1％对38.5％），但是MRI组的SICH和死亡率低于CTA组（3.8％）对SICH，则为7.7％，P = 0.01；对死亡率而言，为15.4％，对20.9％，P = 0.04）。在多变量分析中，决策影像与3个月的功能结局（均P> 0.1）或死亡率（P = 0.051）均无显着相关性。然而，与CTA组相比，MRI组患SICH的可能性较小（P = 0.01；优势比为0.34 [95％CI，0.17-0.77]）。结论-我们的研究发现，与所有基于CT的选择相比，基于MRI的EVT选择与改善功能结局并不相关，但在降低SICH风险上可能更好，尽管所有工作时间指标均有所延迟。(stroke 2019)
刘建仁 2019-11-06阅读量8741
病请描述：急性缺血性脑卒中患者血管内再灌注治疗时间与预后的关系。 更多 摘要 重要的随机临床试验表明，血管内再灌注治疗急性缺血性卒中（ais）大血管闭塞的疗效是时间依赖性的，但其对预后的影响程度和对常规临床实践的可推广性仍不确定。 目的探讨血管内再灌注治疗ais患者的治疗速度与预后的关系。 设计、设置和参与者回顾性队列研究，使用2015年1月至2016年12月在美国中风质量登记处收集的前瞻性数据，最终随访至2017年4月15日。研究对象为6756例前循环大血管闭塞患者，采用血管内再灌注治疗，起效时间不超过8h。 暴露开始（最后一个已知的良好时间）动脉穿刺，医院到达动脉穿刺（门到穿刺时间）。 主要结果和测量实质性再灌注（改良脑梗死溶栓评分2b-3）、动态状态、全身残疾（改良rankin量表[mrs]）和出院目的地、症状性颅内出血（sich）和住院死亡率/临终关怀出院。 结果6756例患者中，平均年龄69.5（14.8）岁，女性占51.2%（3460/6756），美国国立卫生研究院脑卒中量表预处理得分中位数为17分（IQR，12-22）。中位开始穿刺时间为230分钟（IQR，170-305），中位门穿刺时间为87分钟（IQR，62-116），85.9%（5433/6324）的患者有实质性再灌注。不良事件发生率为6.7%（449/6693），住院死亡率/临终关怀出院率为19.6%（1326/6756）。出院时，36.9%（2132/5783）独立行走，23.0%（1225/5334）功能独立（mrs 0-2）。在开始至穿刺调整分析中，时间-结果关系是非线性的，坡度在30至270分钟之间，而不是271至480分钟。在30-270分钟的时间范围内，以15分钟为增量更快的穿刺开始与出院时实现独立行走的可能性更高（绝对增加，1.14%[95%CI，0.75%-1.53%]），更低的住院死亡率/临终关怀出院率（绝对减少，-0.77%[95%CI，-1.07%-0.47%]），和较低的sich风险（绝对下降，-0.22%[95%ci，-0.40%至-0.03%]）。更快的穿刺时间同样与改善的结果相关，包括在30-120分钟的时间窗内，更高的出院回家的可能性（绝对增加，2.13%[95%CI，0.81%-3.44%]）和更低的住院死亡率/临终关怀出院率（绝对减少，-1.48%[95%CI，-每15分钟增加2.60%至-0.36%]。 结论在常规临床治疗大血管闭塞性ais的患者中，较短的血管内再灌注治疗时间与较好的预后显著相关。这些发现支持减少中风患者住院时间和血管内治疗的努力 （摘自 Jahan R等人JAMA 2019 07 16）
刘建仁 2019-10-31阅读量9420
病请描述： 前循环大血管阻塞机械血栓切除术失败后支架置入的疗效和安全性：倾向性评分分析。 摘要 用途： 目的探讨机械血栓切除术（mt）失败后，前循环大动脉闭塞患者行抢救性支架置入术（rs）的有效性和安全性。 方法： 从2015年1月至2018年6月，在16个综合性卒中中心登记了经历再灌注失败、随后进行或未进行RS的连续患者。倾向性评分匹配用于实现患者组之间的基线平衡。比较两组患者48小时症状性颅内出血（sich）和3个月时改良rankin评分及死亡率。 结果： 共有90例rs和117例无rs的mt失败患者入选。倾向性评分匹配分析选择132名匹配患者。有rs的患者的良好预后率明显高于无rs的患者（36.4%vs 19.7%，p=0.033），而sich（13.6%vs 21.2%，p=0.251）和死亡率（31.9%vs 43.9%，p=0.151）在两组间无显著性差异。 结论： 抢救性支架置入术对取栓失败的前循环大血管闭塞患者是一种安全有效的选择。 神经外科杂志。2019年9月17日。PII:Neurintsurg-2019-015154。DOI:10.1136/neurintsurg-2019-015154。[epub提前出版]
刘建仁 2019-09-19阅读量8679
病请描述： 垂体腺瘤是良性的、生长缓慢的肿瘤，肿瘤本身对周围组织的压迫以及激素的异常分泌会引起相应的临床症状。年轻患者的手术治疗研究已相对明确，而在老年人群中，围手术期并发症可能会增加，进一步增加手术治疗的复杂性。到目前为止，老年患者大标本人群经鼻内镜垂体瘤手术风险的相关研究非常少。复旦大学附属肿瘤医院神经外科高阳Wilson等人一项经鼻内镜垂体瘤手术在老年患者中的相关研究，其研究结果最近发表在《Journal of Neurosurgery》上。该研究中纳入人群为接受经鼻内镜垂体瘤手术的老年患者，分为A、B两组，A组患者为60-69岁（81人），B组患者为70岁及以上（54人），对两组肿瘤切除程度及并发症进行分析比较。结果：两组在术中出血量、住院天数及随访时间方面没有统计学差异。A组患者中出现7.4%的并发症（3例鼻部和1例药物性并发症），B组出现了18.5%的并发症（4例颅内，3例鼻部，1例视力改变和3例药物性并发症）。颅内并发症中，包括2例术后脑出血，1例假性动脉瘤，1例症状性硬膜下积液。结论：在老年患者中，鼻内镜垂体瘤手术是安全的，但随着年龄增长，并发症会增加。无症状或轻微症状的老年垂体瘤患者在决定手术时，应将手术风险增加的情况考虑进去；另外在脑萎缩老年患者中，行腰大池引流或者腰椎穿刺时要权衡硬膜下出血的风险。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
高阳 2019-07-15阅读量8092
病请描述： 神经内镜适应症：1.脑积水梗阻性脑积水、一些交通性脑积水、复杂性脑积水等都可进行内镜下第三脑室底造瘘术，疗效好，不需放置和更换分流管。对于儿童脑积水和分流术失败的脑积水，都有较好疗效。复旦大学附属肿瘤医院神经外科高阳2.颅内蛛网膜囊肿外侧裂蛛网膜囊肿、枕大池囊肿、鞍上囊肿等，其中鞍上囊肿常被误诊为脑积水，进行分流术治疗，术后囊肿继续增大，病情加重。我们采用颅骨钻孔内镜下囊肿-脑池造瘘术，在内镜下打开囊肿脏层，术后囊肿逐渐缩小。多数蛛网膜囊肿都逐渐长大，压迫脑组织，甚至堵塞脑脊液循环通路，一旦发现，应仔细评估，一旦有症状或影响脑组织发育，应尽早手术。三叉神经痛，面肌痉挛和舌咽神经痛；通过颅骨钻孔在内镜下进行神经血管减压，术中可从不同角度观察神经和责任血管，将二者分离，从而达到充分彻底减压目的。3.脑内血肿和脑室出血一些脑内血肿，尤其高血压脑出血，可利用工作通道，在内镜下清除血肿。脑室出血也可采用同样方法，或采用脑室镜手术治疗。4.颅内寄生虫病脑室囊虫病常引起脑积水，可在内镜下摘除脑室内囊虫，打通脑脊液循环通路。颅底肿瘤和炎性病变(1)垂体腺瘤垂体瘤为常见良性肿瘤，绝大多数垂体瘤都可采用内镜下经鼻手术切除，比显微手术全切率高，创伤更小，患者术后痛苦小。(2)斜坡脊索瘤颅底中线区发生的良性肿瘤，位于硬膜外，侵袭骨质，难以根治。开颅手术复杂，创伤大，风险高。采用经鼻内镜手术切除肿瘤，显露范围广，创伤小，疗效好。(3)拉克氏囊肿为胚胎残余组织形成的先天性肿瘤，起自垂体前叶与后叶之间，逐渐长大，引起头痛等症状。采用内镜经鼻手术可显露病变全貌，利于全切病变。(4)岩尖胆固醇肉芽肿为炎性病变，逐渐增大，可压迫颅神经引起症状，可行经鼻内镜手术，切开病变进行引流。(5)其他颅底肿瘤一些脑膜瘤、颅咽管瘤等可采用经鼻内镜手术治疗，但技术在不断完善和发展。(6)脑脊液鼻漏多继发于外伤和手术，也有自发性的。患者出现鼻腔流液，低头时增多，可伴嗅觉丧失或视力下降。采用内镜经鼻手术利于准确找到漏口，成功修补，避免颅内感染。视神经损伤和恶性甲亢突眼视神经损伤多见于颅脑外伤，颅底骨折伴视神经管骨折，患者出现一侧或双侧失明，需尽早手术减压。采用内镜经鼻手术，对视神经充分减压，挽救视力。恶性甲亢突眼引起眶内压升高，视神经受压，若不得到有效治疗，有些患者可失明，而采用内镜经鼻眼眶减压术，可缓解突眼，使眶内压降低。(7)脑肿瘤和脑室肿瘤较小的脑肿瘤和脑室肿瘤，可采用小骨瓣开颅经工作通道或锁孔手术，切除肿瘤。或在内镜下离断肿瘤供血，在显微镜下切除肿瘤，创伤小，疗效好。脑出血、脑室血肿和慢性硬膜下血肿同传统手术相比，经颅骨钻孔或小骨瓣开颅，在内镜下清除血肿，创伤小，疗效好，并发症少。(8)脊柱脊髓疾病采用椎间孔镜和后路镜可治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、某些硬膜下髓外肿瘤和脊髓栓系综合症等。随着神经内镜技术的发展和微创外科理念的普及，越来越多的疾病都可采用神经内镜手术治疗，越来越多的患者也将从微创的神经内镜手术中受益。当然，以上所述疾病的治疗均需结合临床和医生的技术与经验，根据具体病情，选择个体化治疗方案。神经内镜禁忌症：神经内镜手术需全身麻醉下进行，因此与全麻手术的禁忌症基本一致。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
高阳 2019-07-15阅读量9039
病请描述： 神经内镜技术问世已百年，其真正快速发展却只有20年的历史，尤其近10年，随着技术、设备、器械的不断进步，神经内镜技术已成为微创神经外科技术的一个重要分支，在许多常见神经外科疾病的治疗中，发挥着越来越重要的作用。复旦大学附属肿瘤医院神经外科高阳内镜下手术包括全内镜下手术和神经内镜辅助下手术。1. 全程内镜下手术a. 经鼻蝶入路治疗颅中、后窝底病变。1909年，Cushing第1次采用经鼻蝶入路治疗鞍区病变。同年，Halstead采用经鼻蝶入路切除1例颅咽管瘤。1963年后Hardy引进显微外科技术，经蝶入路逐渐成为治疗鞍区病变的标准术式。1992年Jankowski等首次在内镜下行经鼻蝶垂体肿瘤切除术。内镜经鼻手术已广泛应用治疗颅底病变，对深部组织有独特优势，术野高清，可观察范围从筛板最前缘到鞍背、枕大孔，两侧到海绵窦外侧、视神经管开口，用角度镜还可以观察Meckel氏囊、海绵窦内、下丘等，神经内镜适合该区域的手术。神经内镜下垂体肿瘤全切率是显微镜手术1.62倍，术后脑脊液鼻漏并发症发生率低于显微镜治疗。神经内镜在治疗颅咽管瘤、斜坡胆脂瘤、脊索瘤亦具有一定优势，且可利用经鼻入路处理斜坡后、脑干腹侧的肿瘤及动脉瘤。对位于颅前窝底、鞍区、斜坡的病变，神经内镜具有明显优势，但脑脊液漏的风险明显高于开颅手术，术中止血及规范的脑脊液鼻漏修补术是该入路成功的关键。b. 内镜眶上和眼睑锁孔入路治疗颅前窝底疾病锁孔手术源于上世纪80年代，从眶上锁孔入路到眶外侧入路、经眼睑入路等，其骨瓣面积越来越小。神经内镜可弥补显微镜直视下牵拉脑组织的缺陷，尤其是颅底肿瘤、动脉瘤、囊肿等。神经外科内镜领域的先驱，Pernetzky和Fries证明即使是复杂颅底手术，神经内镜微侵袭治疗也是可能的。锁孔手术技术的核心是精准定位，以最小创伤到达手术区域，以小切口、小骨窗及有效暴露病变为特点。其切口隐藏于发际内、眉间，满足病人的美容需要，同时对血管、神经损伤轻微。在内镜下能充分暴露术区，同时减少暴露无效脑组织，并且在治疗鞍上肿物、巨大垂体肿瘤等突向颅前窝底的病变时，可避免发生脑脊液鼻漏的风险。 锁孔入路手术还具有手术时间短、术后恢复快等特点，Schramm等报道锁孔手术与常规开颅手术相比，手术时间减少25%。内镜眶上锁孔入路创伤小，术后不留疤痕，在充分减压后可清晰显示额叶底部的神经和血管，对颅前窝底病变、垂体肿瘤突入鞍内可行此入路，但对向后生长的垂体肿瘤及颅咽管瘤难以达到全切除，术中注意保护嗅神经。 c. 前额入路治疗脑室内肿瘤、脑室内出血、脑积水 脑室是脑脊液循环系统，是颅内最大空间，是内镜的最先使用区域。Siomin和Constantini报道利用小儿膀胱镜治疗脑积水。内镜下前额入路适应证包括：①脑积水。目前利用神经内镜治疗脑积水主要有第三脑室底造瘘术（endoscopic third ventriculostomy，EVT）、透明隔造瘘术、中脑导水管再通术、内镜辅助下各种分流术（脑室-腹腔分流术、脑室-心房分流术、脑室-胸腔分流术）等。术中可烧灼脉络丛以减少脑脊液分泌，使脑积水病人获得良好的临床效果。 神经内镜辅助分流术可直视下放置脑室段避免插入脉络丛及对侧脑室，期间若有出血可及时处理，如感染性脑积水可行脑室内冲洗后再行ETV，ETV可改变脑脊液动力学，在一定程度上改善交通性脑积水。②脑室内出血。相比脑室内注入尿激酶，内镜手术可更快清除血肿，且可行ETV，部分病人可避免二次行脑积水治疗。③脑室内肿物活检术。包括切除脑室内肿瘤和丘脑胶质瘤等手术。 脑室内的巨大空间为内镜提供广阔视野，术前需根据肿瘤的位置决定脑室入口，其缺点主要是出血迅速时难以止血，由于骨孔较小限制穿刺方向，难以全切除向左右生长的肿瘤。 d. 经天幕入路治疗第三脑室后部病变 第三脑室后部病变主要包括：生殖细胞肿瘤、脑膜瘤、室管膜瘤、胶质瘤、动静脉畸形、蛛网膜囊肿，最多见生殖细胞肿瘤，其发生率约占颅内肿瘤的0.4%~1.0%，其中84%发生于儿童和青少年，男性多于女性。临床表现常为颅内压增高、邻近组织受压及内分泌症状。经天幕入路可经小脑幕与枕叶间隙、小脑间隙进入，其优点主要是沿天然通道进入，避免损伤正常脑组织；缺点主要有直窦损伤，手术操作空间较小，手术入路取决于肿瘤的性质、部位、大小等特征。由于第三脑室后部肿瘤对放、化疗极为敏感，故神经内镜手术更多用于肿瘤活检。经天幕入路暂无大量内镜手术病例，需解剖实验加以验证，但经天幕入路是治疗第三脑室后部病变的一种方法。 e. 其他入路治疗脑出血、颅内脓肿、蛛网膜囊肿 ①在我国高血压性脑出血约占急性脑血管病的20%～30%，高血压性脑出血手术方式较多，开颅血肿清除术是传统治疗方法，但术后并发症较多、住院时间长。自从1985年Auer首次报道颅内出血的内镜治疗方法后，神经内镜治疗高血压性脑出血已取得巨大进步，手术关键点在于骨窗直径约1.5 cm，并放置透明导管鞘，最后置入神经内镜及血肿碎吸器进行血肿清除术。在术前3D重建血肿位置，并利用导航更有利于神经内镜操作。其优点在于小切口、手术时间短，但不适用于出血量较多引起脑疝需要去骨瓣的病人。 ②慢性硬膜下血肿亦可使用内镜治疗。 ③蛛网膜囊肿。该病变一般位置浅表，可直接经颅开小孔进入。优点是视野清楚、微创、操作简单。缺点主要有：造瘘不当可导致漏口闭合，囊内止血不彻底导致术后头痛，使用电凝造瘘可能导致漏口以下血管痉挛引起脑梗死。 ④单个巨大颅内脓肿。该病变可行神经内镜下引流及冲洗，优点在于小切口。此类病变内镜不作为首选，但可进一步拓展内镜的功能。 f. 乙状窦后入路治疗侧颅底及桥小脑角区病变 乙状窦后入路是微血管减压术的经典入路。目前，显微镜手术已成为微血管减压术的主流治疗方法，也是原发性三叉神经痛的首选治疗方法。但显微镜术后复发率仍较高，主要原因是桥小脑角区脑神经复杂，血管和神经关系紧密导致术中难以发现责任血管，不能明确分离责任动脉，及过度牵拉脑组织引起脑神经损伤。术前根据3D-TOFMRI可明确血管与神经的关系，便于指导手术。内镜为全景视角、垂直深度观察无需过度牵拉脑组织。该入路临床研究颇多，其手术切口大致同显微镜手术，开骨瓣后可全程内镜。乙状窦后入路内镜和显微镜手术在病变全切率方面无明显异常，但内镜术后并发症发生率明显低于显微镜。 g. 脊髓脊柱病变 1983年，Forst和Hausmann首次将关节镜引入脊柱外科减压术，然后经过Schreiber、Kambin、Yeung和Hoogland等学者的逐步发展，现临床上主要有YESS（Yeungendoscopic spine system）和TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）等技术。手术区域主要包括：①颅颈交界区的Chiari畸形。②颈胸腰骶段的椎间盘突出、蛛网膜囊肿、脊髓空洞、椎管狭窄、脊髓外肿瘤、脊髓栓系等。脊髓疾病症状较为明显，手术目的主要是减轻病人症状，保证脊柱稳定性。显微镜手术治疗脊髓病变已发展较为成熟，术后恢复良好。 神经内镜作为新型微创技术，其手术切口较之前缩小，如腰椎间盘髓核摘除术皮肤切口可仅3 cm，且其高清可视化、微创化对于减少术中出血及神经根保护作用明显，术后病人住院时间明显缩短，最快可于术后第2天出院。但其缺点也尤为突出：操作空间小，调整工作通道较为繁琐，止血困难等无法避免。故手术前需积极评估病情，对严重狭窄、巨大肿瘤等仍需显微镜手术治疗。术后需密切注意切口情况，避免因感染导致手术失败。2. 神经内镜辅助下手术神经内镜作为神经外科必备工具，其不仅可以单独治疗相关疾病，在辅助显微镜手术方面也可发挥其优势。显微镜的特点在于：①立体感较强。②不需要很大操作空间，对脑实质性病变具有明显优势，但难以精准切除深部组织，术中牵拉明显可引起较多并发症。③出血不会导致视野模糊。④手术切口较大。 内镜的特点表现为：①视野高清，但无立体感（在3D内镜出现后会得到改善）。②0°~90°镜头全景无死角观察（变色龙镜）。③其放大效应对细微组织可做到精准定位和切除。④手术切口小、符合微创原则。⑤需要较大操作空间。⑥术区大量出血可导致视野模糊。 神经内镜对术者的操作要求极高，熟练掌握需要很长的训练时间，对较多临床医师而言，全程内镜下操作难度较大。如果显微镜手术同时辅以神经内镜观察则可明显提高手术效率及手术时间。 ①桥小脑角区病变：该区脑干发出神经较多，各神经的位置不一，需要较高的立体视角明确病变及神经位置并进行相关操作，直视下神经下方及侧方难以观察，过度牵拉可能导致神经损伤，此时使用神经内镜可避免此类问题。虽单纯用一种工具可以治疗该区域疾病，但两者相结合可达到最佳治疗效果，减少手术并发症。 ②巨大垂体肿瘤：对于HardyD级的垂体肿瘤，其向脑室方向生长，单纯神经内镜经鼻蝶垂体肿瘤切除术只能切除鞍内部分，脑室端肿瘤在仰卧位时难以下降至鞍内，故术后肿瘤残留率极高。术后观察肿瘤仍无法下降者，可行经翼点、眶上、纵裂等入路开颅垂体肿瘤切除术。 ③脑室内占位：神经内镜对脑室内占位具有绝对优势，但微小骨窗会限制内镜的横向切除，故对较大肿瘤可行内镜辅助显微镜联合切除。3.神经内镜的发展趋势随着神经内镜器械发展及微创理念进一步深化，越来越体现出神经内镜在神经外科方面的优势。神经内镜在脑室外科、颅底外科及脊髓脊柱外科方面起到推动作用。神经内镜的发展空间很大，例如经脑室治疗脑室及其周边肿瘤，经鼻蝶斜坡入路治疗脑干前肿瘤等，但在探索新入路前必须保证手术的科学性、微创性及安全性。3D神经内镜是将来的发展趋势，其可弥补神经内镜二维视野的缺陷，机器人手术亦是将来发展的一个目标。但无论内镜器械多么优良，术者必须经过专业的神经内镜技术训练，对手术区域解剖有深刻认识。神经内镜只是一种工具，真正的新技术、新方法的探索需要各级神经外科医师的不懈努力。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
高阳 2019-07-15阅读量8676