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怀孕后总是忍不住就玻璃心,是...

病请描述:在怀孕后,孕妈们不可避免地会出现各种各样的情绪。因为一些鸡毛蒜皮一言不合就发火,有时心情却又跌到谷底,甚至会彻夜失眠没胃口吃饭等等。很多孕妈都会感觉自己像是变了一个人一样。这时,孕妈请放宽心:很正常,你不是一个人在战斗!有研究显示,高达64%的孕产妇可能存在不同程度的心理问题,别太担心了。对于孕妈来说,怀孕生孩子同时面临的是生理和心理的双重变化,所以孕妈出现心理问题和坏情绪很正常,但主要原因分别为以下4点1.应激事件怀孕生子虽然是女性正常的生理现象,但对于孕妈来说,这也是一个应激事件。在怀孕后,家庭关系的改变、生活节奏和身体的各种变化等各方面都会让孕妈重新适应调节,在这个过程中,一些孕妈难免会出现焦虑、抑郁等情绪。比如,感觉家人不够重视自己;在家待产担心家庭收入不够;孕后长斑变胖等。2.孕期中的各种不适妊娠导致的各种不适也许会加速孕妈的情绪反常。像孕早期的头晕呕吐,孕中期的便秘抽筋,孕晚期的尿频腰背痛等不适症状,都可能会影响到孕妈的好心情哦。3.激素的影响怀孕后随着孕期子宫的逐渐增大,孕妈的血液激素水平发生巨大变化,如:人绒毛膜促性腺激素、孕激素、甲状腺激素等发生变化,这也可能是导致一部分孕妈心理和情绪变化的重要原因。4.过分担忧其实除了身体变化和不适对孕妈有影响,还有很多孕妈对怀孕妊娠、分娩及育儿等方面表现得过分担忧了,不确定自己是否可以胜任妈妈这个角色,对自己没信心的同时容易出现焦虑、抑郁等情绪反应。虽然孕产期出现坏情绪很常见也很难避免,但孕妈们可以选择适当的方法去调节哦,如果调节不当或者不注意,就有可能会影响到宝宝的健康成长哦。做好以下3点,也许你的情绪会好一点——1.定期去医院检查如果是在孕前或者孕早期检查时就查出有甲亢或者甲减的情况的孕妈,记得要定期做好身体检查,进一步排除情绪问题是否因为甲状腺激素而引起。2.多参加育儿课堂针对那些对孕期分娩及未来育儿而不安和焦虑的孕妈,改善方法有:可以多参加各种孕妈课堂(社区、医院或线上),详细全面地了解未来可能会遇到的问题和情况,以及学习应对方案和知识技能。这个时候,准爸爸也应该一同陪伴,在未来出现各种问题时,准爸爸就可以更好照顾孕妈妈和带娃。孕妈们经过系统学习育儿知识,在面对未知的问题时心里有底,也就不会这么容易焦虑不安了。3.坦诚说出忧虑,获得家人的呵护理解怀孕后,家人的理解、包容、关怀和支持比任何时候都更为重要,家人应该是陪着孕妈一起面对困难的角色。许多妈妈觉得是情绪不好是自己的问题,变得“小气”、易怒,有时把气撒到家人身上,又会很内疚。其实可以坦诚说出内心感受,请家人体谅自己的情绪变化。如果有确实感到不快的事,也要和家人及时沟通,不要憋在心里。还有一个分散注意力的好方法,如果可以的话,在力所能及的范围内坚持工作也能很好改善焦虑情绪哦。其实孕期坏情绪也没有想象中那么难摆平,只要孕妈懂得更多孕期知识,做到心中有数,加上全家人的理解和关爱,相信孕妈可以享受宝贵、美好的孕期时光!

母婴育儿健康号 2021-02-22阅读量1.3万

脑外伤后遗症的规范化治疗

病请描述: 1.什么是脑外伤?       脑外伤,顾名思义,是脑部受到了损伤。指因为车祸、跌倒、爆炸等造成的脑部损害。 对于轻症患者,休息观察即可,重症患者则有死亡风险。 轻度脑震荡、单纯颅骨线性骨折为轻微损伤。颅脑损伤多见于工矿,交通事故,火器伤,锐器伤,钝器伤等,常与身体其他部位的损伤复合存在,颅脑损伤可分为:头皮损伤,颅骨损伤和脑损伤,三者虽皆可单独发生,但需警惕其合并存在,其中,对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。 2..脑外伤有哪些后遗症?    脑外伤后遗症又叫脑外伤后综合征(post-traumatic brain syndrome),是指脑外伤病人在恢复期以后,长期存在的一组自主神经功能失调或精神性症状。 包括大小便失禁、步态不稳、反应迟钝、头痛、神经过敏、注意力集中障碍、记忆力减退、头晕、失眠、疲劳等症状。而神经系统检查并无异常,神经放射学检查亦无阳性发现。如果这一组症状在脑外伤后3个月以上仍持续存在而无好转时,则为脑外伤后综合征。通常这类病人多为轻度或中度闭合性颅脑外伤,没有严重的神经系统损伤。    颅脑外伤还会引起比较明显的精神障碍,其临床表现如下:(一)急性期精神障碍 1.意识障碍:见于闭合性脑外伤,可能是由于脑组织在颅腔内的较大幅度的旋转性移动的结果。脑震荡意识障碍程度较轻,可在伤后即发生,持续时间多在半小时以内。脑挫伤患者意识障碍程度严惩持续时间可为数小时至数天不等,在清醒的过程中可发生定向不良,紧张、恐惧、兴奋不安、丰富的错觉与幻觉,称为外伤性谵妄。如脑外伤时的初期昏迷清醒后,经过数小时到数日的中间清醒期,再次出现意识障碍时,应考虑硬脑膜下血肿。 2.遗忘症:当患者意识恢复后常有记忆障碍。外伤后遗忘症的期间是指从受伤时起到正常记忆的恢复。以逆行性遗忘不常见(即指对受伤前的一段经历的遗忘),多在数周内恢复。部分患者可发生持久的近事遗忘、虚构和错构,称外伤后遗忘综合征。 3.脑外伤后急性障碍:易疲劳与精神萎靡,或行为冲动,亦可出现谵妄状态。 (二)后期精神障碍 1.脑外伤后综合征:多见。表现头痛、头重、头昏、恶心、易疲乏、注意不易集中、记忆减退、情绪不稳、睡眠障碍等,通常称脑震荡后综合症,症状一般可持续数月。有的可能有器质性基础,若长期迁延不愈,往往与心理社会因素和易患素质有关。 2.脑外伤后神经症:可有疑病,焦虑、癔症等表现,如痉挛发生、聋哑症、偏瘫、截瘫等,起病可能与外伤时心理因素有关。 3.脑外伤性精神症:较少见。可有精神分裂症样状态,以幻觉妄想为主症,被害内容居多。也可呈现躁郁症样状态。 4.脑外伤性痴呆:部分严惩脑外伤昏迷时间较久的患者,可后遗痴呆状态,表现近记忆、理解和判断明显减退,思维迟钝。并常伴有人格改变,表现主动性缺乏、情感迟钝或易激惹、欣快、羞耻感丧失等。 5.外伤性癫痫。 6.外伤后人格障碍:多发生于严惩颅脑外伤,特别是额叶损伤时,常与痴呆并存。变得情绪不稳、易激惹、自我控制能力减退,性格乖戾、粗暴、固执、自私和丧失进取心。  颅脑外伤还会遗留颅骨缺损和脑积水(一)颅骨缺损(defect of skull)部分是由于开放性颅脑创伤或火器性穿通伤所致,部分是由于手术减压、颅骨病变所致的穿凿性破坏或切除颅骨病损所致。颅骨缺损会致头皮塌陷会影响美观,也影响脑组织局部血流动力学和脑脊液循环,导致脑功能下降,脑组织在颅骨缺损区摆动亦可诱发癫痫,一部分伤员因害怕颅骨缺损区被撞击而产生恐惧心理,从而伴有有精神症状。颅骨重建具有以下作用:1.恢复患者头面部容貌,增加生活自信;2.恢复颅腔的解剖生理结构,重建脑的保护屏障,消除恐惧心理;3.改善脑组织供血、促进脑脊液循环,改善患者的语言和运动功能,提高患者生活质量。故病情稳定后及时修复颅骨缺损(补脑壳或补头骨)尤为迫切。(二)脑积水(Hydrocephalus)不是一种单一的病,脑积水多见于各种颅脑外伤后或颅内肿物,使得脑脊液吸收障碍、循环受阻或分泌过多而致脑室系统进行性扩张或(和)蛛网膜下腔扩张,按压力可分为高颅压性脑积水和正常颅压脑积水,根据脑脊液动力学可分为交通性和梗阻性。早期CT表现为脑室系统进行性扩张或(和)蛛网膜下腔扩张 [1]  。其典型症状为头痛、下肢无力、起步或步态站立不稳、尿失禁、共济失调、反应迟钝、进行性自主语言躯体活动减少,腰穿观察后可确诊。中度与重度脑积水通过一次CT扫描脑室普遍扩大,并伴有大小便失禁、进行性痴呆、卧床不起 [2]  、便秘、视力模糊,视神经乳头水肿,偶伴复视,眩晕及癫痫发作,即可确诊。3.脑外伤后遗症如何规范化治疗?(一)耐心倾听和心理辅导大多数病人认为自己病情非常严重,对今后的生活及工作顾虑重重,怀疑自己能否正常工作与生活。对脑外伤此从医学角度向病人讲解,诚恳地告诉他们各项检查都正常,只要心情愉快,配合治疗,很快便能痊愈,而且与正常人一样工作、学习和生活。脑外伤后综合征病人中女性较多,情绪多变,针对这一特点,认真倾听其主诉,耐心解释其提出的问题,引导其阅读一些娱乐方面的书籍,观看一些令人快乐的电视节目,在生活上予以关心照顾,满足他们提出的合理要求,使他们感觉到温暖,情绪逐渐趋于稳定。(二)稳定情绪和生活照顾因此类病人大多无器质性病变,在情绪稳定时,都能做一些很细致的工作,所以,及时地给予引导,使其正确认识自己的病情,对自己的身心健康状况有一个客观的了解,积极配合治疗。生活护理:1.脑外伤后遗症病人注意居室的安静、光线宜较暗、减少对病人的一切干扰。2.病人记忆和智能受损时,使其表述症状困难,因此症状具有隐蔽,不典型和多病共存的特点。需要全面仔细观察病情变化。3.对慢性期病人不要改变原有生活习惯。例如早起、洗漱、进食、物品放置等均可顺其自然。尽量鼓励个人生活自理和做自己喜欢的事。增强病人的责任心,如负责自己居室的门窗开关、清洁床头桌、扫地等,使其对生活保持信心。4.保持生活起居、饮食、睡眠的规律性。逐渐培养良好生活习惯。5.对有精神症状的病人应注意避免激发精神症状的各种因素。6.按病情需要给予充足营养和水份,必要时鼻饲或静脉高营养。(三)神经外科门诊就诊和定期随访神经外科门诊通常接诊病情表症较轻的病人,经过门诊医生一整套的诊断手段、辅助检查,给病人得出初步诊断,门诊医生能够对症治疗即给予病人进行治疗,如果门诊医生对病人病情有疑问或诊断为病情较重较急,则将病人收入住院病房,在医院作进一步检查或进行手术或相关的药物或康复治疗等医疗措施,必要时行手术治疗,如颅骨缺损修补、脑积水分流手术、昏迷促醒手术、神经功能重建手术。                                  

戴大伟 2021-01-19阅读量1.1万

寻访申城名医|岳阳医院王振宜...

病请描述:65岁的陆先生30多年前移居美国,因为得了肛瘘疾病,跑遍当地医院,均无法医治。陆先生通过网络查询,得知中医对治疗肛瘘有显著优势,于是买了机票飞回上海,找到上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科主任王振宜,经过2次手术,彻底治好了肛瘘。陆先生返回美国后,又陆续介绍了几位肛瘘患者前来上海手术。 王振宜表示,对于肛瘘这类感染性疾病,中医无论是在治疗手段和重视术后创面愈合方面都有着丰富的经验和独特的方法。中西医结合治疗,可显著提高手术的疗效,减少并发症的发生,为患者治疗顽疾的同时减轻痛苦。 肛瘘好发于青壮年 肛瘘,又称肛门直肠瘘。简单地讲,就是肠道和肛门交界处的肠内部分发生了急性感染,细菌沿着肛门内扩散到肛门直肠外的疏松结缔组织和肛门周围肌肉之间的腔隙中,继而引发的一系列炎症反应。急性阶段患者肛门周围发生肿块,红肿热痛,经过引流、切开治疗后而形成肛门直肠和肛周交通的一种管道。因为有着较高的复发率和一定的肛门术后失禁风险,所以是目前国内外公认的一大肛肠难治性疾病。 肛瘘好发于中青年人群,数据显示,欧美人群发病率占到肛肠疾病的25%,中国约4%,但逐年有增加趋势,男女发病的比率约5:1。患者局部肛周肿痛,反复局部肛门边上流脓流血,严重影响生活质量,甚至反复不愈合的肛瘘还有一定的癌变可能。由于此病发生的部位隐秘,较容易忽视或误诊,因此明确诊断后对症治疗十分重要。 王振宜就遇到过一位40多岁的男性,某次感觉肛门处不适,却被医生诊断为痔疮,由于治疗无果,便来咨询王振宜,王振宜根据症状判断,感觉像肛周脓肿。因患者不在上海,后经过王振宜指导才最终找到了对症治疗的医生,确诊为肛周脓肿,排脓后,形成肛瘘,经过治疗后痊愈。 从提高治愈率到保护肛门功能 肛瘘通常都是由急性肛周脓肿引流后演变而来。肛瘘根据感染的部位,深浅分为不同的类型,其治疗的困难之处在于,因为疾病是发生在肛周包绕肛门收缩控便功能的肌肉和组织间隙中,每一瘘管和分支的窦道都要得到清除的同时,又要最小程度地减少肛周肌肉的损伤,避免术后引起大便失禁。因此,提高治愈率和尽可能保护肛门正常功能始终是手术需要考虑平衡点。 “就好比屋子漏水,被浸泡了一段时间,排空水之后,要在房子里修复被水浸泡后损坏的家具和屋子内饰,同时不能损坏它原有的结构和功能,而肛瘘手术又是在一个极其狭小的空间内完成。”王振宜说,没有一种技术适合所有肛瘘的治疗,因而肛瘘的治疗是根据外科医师的经验和判断,应权衡括约肌切断的程度、术后治愈率和功能损伤。 就手术方式的选择而言,对于不同类型的肛瘘以及患者本人自身的基本条件,选择“定制式”的手术方式显得尤为重要。“从围手术期到手术阶段到术后康复一系类的过程,如果缺少对其全过程以及某些关键细节的了解,那么看似依样画葫芦的手术,结果却会和术者的效果大相径庭。”王振宜曾前往法国等国家学习深造,积累了丰富的经验,形成了海纳百川的开阔视野,这也帮助他在临床上熟练运用中西医结合技术,治疗各类复杂性肛瘘。 中西医结合取长补短 24岁的大学生小黄,因克罗恩病伴发肛瘘,腹痛腹泻,肛周破溃溢脓反复4年,体重急剧下降,后找到岳阳医院肛肠科治疗。王振宜说,小黄曾在外地多次手术排脓,肛门口可见瘘管外口6个,感染侵犯整个肛门周围。经过保留括约肌手术的方式治疗,及术后中西医结合,西药类克控制克罗恩病病情,中医祛瘀生新的药物调理肠胃和结合内服外用药物促进创面愈合,最终使伤口临床痊愈,随访三年未复发。 很多患者手术效果不理想,术后复发或者功能有损伤,除了手术技巧和方法的原因,还和术后的护理有着密切的关系,因为肛瘘术后的伤口是有菌伤口,患者每天的排便都可能对伤口造成污染,如果术后换药的疏漏,也可能导致原本理想的伤口出现假性愈合或者肛门伤口的锁匙装缺损,影响肛门控便功能和疾病复发。王振宜说,西医对于肛瘘病治疗,早期在引流脓肿之前,只能用抗菌素治疗,但如果无法控制感染,往往会加重感染向更深的肠外间隙渗透,导致病情加重,为以后的手术增加了难度。同样引流后的换药,由于方法的原因也给患者带来很大的痛苦。在这个领域,中医无论是在治疗手段和重视术后创面愈合方面都有着丰富的经验和独特的方法。 岳阳医院肛肠科,由上海市名中医闻茂康教授于1954年创立,是上海最早的肛肠病专科。在中医方面,对于肛瘘的治疗,前期有一系列口服和外用药来提脓消肿,可以早期干预,降低肛周脓肿最终演变为肛瘘的发病率。一旦形成肛瘘,在成脓阶段,有药线引流,含有中药提腐祛脓的中药,可以大大减轻术后换药的痛苦。同时,口服中药清热解毒活血凉血的药物,可控制病情进一步发展。后期手术后有促进伤口愈合的内服中药,辅助以不同阶段祛腐、补益,生肌的外用中药,大大促进了创面愈合的速度和质量。王振宜说,运用中西医结合治疗的方法,在术式上不断改进的同时,在围手术期和术后,尤其是针对一些如糖尿病、炎性肠病、血液病患者伴发的肛瘘治疗上有着更多的手段,能够取得更好的疗效。 新民晚报记者 左妍  

王振宜 2020-05-16阅读量2.7万

给睡眠做保养,让身体更健康

病请描述:我们都知道爱车定期要去4S店做保养,才能保证开的长久。而我们人体同样需要4S店保养,保证人体的健康,这4个s是保证身心健康的基础:Sleep、Sport、Study、Superpower,运动和学习是保证思维和躯体健康的途径,精力充沛是精神和躯体健康的表现,而睡眠则是基础和前提,所以睡眠对健康的重要性不言而喻,睡眠可以消除疲劳、恢复体力、保护大脑、青少年还能促进生长发育、提高免疫力、美容等,睡眠是身体每天最重要的保养。当下很多年轻人喜欢熬夜,认为睡眠和自己关系不大,殊不知,长期的熬夜和不规律睡眠慢慢蚕食着你的青春,当你蓦然回首时,可能发现自己已经芳华老去,留下的皱纹和黑眼圈都是当年熬过的夜。如何让自己每天做好保养呢?答案是:规定的时间上床休息,保证睡眠质量。 看似简单的答案,其实很难做到,困难人群大致分为3类:1.失眠患者;2.生活不规律;3.焦虑患者。 一、对于失眠患者,睡前准备尤为重要,很多人因为入睡困难,导致翻来覆去夜不能寐,所以好的开始是成功的一半。推荐大家“三少,三宜,三忌”。 三少:1.少吃不消化食物,避免入睡后胃部饱胀感,中医说:胃不和,则卧不安;2.少看紧张片子,会让自己脑子无法安静,影响入睡;3.少做剧烈运动,剧烈运动后人体机能需要适应过程,有时反而影响入睡。 三宜:1.适宜的睡眠规律,每天按时上床,形成固定的生物钟;2.适宜的睡眠环境,睡眠房间的温度和体温相适应,舒适安静的环境对睡眠有很大帮助;3.适宜的睡眠视觉,睡前看一些不动脑子的书籍或者新闻。 三忌:1.忌喝酒,很多人认为喝酒促进入睡,但是长期喝酒可能影响身体,也容易在半夜早醒,出现头痛等症状,不利于后半夜的睡眠;2.忌吵架,吵完架大家会有一种胸闷憋屈的感觉,情绪不稳定时,你的大脑也无法得到安静,会影响入睡;3.忌多思:睡前一直考虑一些焦虑、烦心、工作上的事情,会让你入睡时脑海中像放电影一样,出现一幕幕你所担心的事情,不利于入睡。避免“三少”,保持“三宜”,杜绝“三忌”,对于失眠患者而言,你离入睡又近了一步。 二、对于生活不规律的人群,给自己一个规律作息、保证睡眠的理由,现在的你可以找出一千条晚睡或者熬夜的理由,但是你无法拒绝一次免费美容的机会,在睡眠过程中皮肤毛细血管循环增多,其分泌和清除过程加强,加快了皮肤的再生,所以睡眠有益于皮肤美容。经常提醒自己不要因为现在的透支身体为将来的健康埋单,当神经衰弱、焦虑找到你的时候,你可能再也体会不到睡眠带给你的美好。 三、对于焦虑而失眠的患者,患者最大的体会是脑海中不停的浮现出很多自己担心和焦虑的事情,无法让大脑安静,很多患者说:“顾医师,我已经努力对自己说不要想,还是停不下来,脑子里的电影放了一部又一部,越想越兴奋,越想越烦躁”。我把这类症状归纳为三个“静”:脑子无法安静(胡思乱想)、心里无法宁静(心跳快、心跳重)、身体无法平静(翻来覆去),如何解决这三个“静”?可以尝试用IBM法,I:Information(信息);B:Breath(深呼吸);M:maintain(维持) I:Information(信息):困扰焦虑失眠患者最多的脑子里信息太大,想的太多,如果把繁多的信息进行整合,会起到不错的效果。比如:晚上入睡时担心明天布置会场的事情、担心车辆安排的事情、担心就餐情况,这3件事情会不断地在你脑海中浮现。如果把这些事情归纳为几个关键信息和关键词,这样在脑海中就会减少出现次数,比如:前面的三件事情可以归纳为会场、车辆、就餐。把三件事归纳为三个关键信息,这样即使在脑海中不停的浮现,也只是3个词,大大减少了过多的信息量在脑海中。 2.Breath(深呼吸):很多焦虑失眠患者睡在床上自觉心跳快、心跳重、人烦躁,可以尝试通过深呼吸的方法进行调整,深吸一口气,分2-3次慢慢呼出,连续数次,慢慢会感觉胸闷、心跳快等症状缓解,很多寐友反应,尝试深呼吸后,先是心跳沉重感缓解了,慢慢大脑也不是很乱了,逐渐会有睡意。 3.maintain(维持):前面提到把事情整合成几个关键词,如果脑海中还是停不下来要多想,可以维持这几个关键词,反复滚动播出,比如:重复会议、车辆、就餐,这样既减少了过多信息在大脑中,也可以有一些催眠作用,反复心里配合默念这几个关键词,加上深呼吸,对入睡会有一些帮助。 如果您还在为睡眠而烦恼,可以尝试一下这些小方法,或许能给你带来一些惊喜。 睡眠对我们身体的重要性不言而喻,重视睡眠就是重视健康,拥有睡眠就是拥有健康,希望年轻人能够重视睡眠,老年人能够享受睡眠,失眠者能够改善睡眠,真正能够做到我的睡眠我做主。

顾超 2019-08-17阅读量8996

肝豆状核变性

病请描述: 肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration,HLD),因最早由Wilson首先报道和描述,故又称为威尔逊病(Wilson’s disease,WD)。该病为常染色体单基因隐性遗传疾病,是由ATP7B基因突变导致的细胞内铜代谢障碍,细胞内铜过量聚集引起的氧化应激反应导致细胞功能损害,最终导致肝硬化和以基底节为主的脑部变性疾病。世界各地报道患病率不一,为0.3~3/10万。河北省人民医院生殖遗传科张宁 遗传方式及发病机制: 肝豆状核变性为常染色体单基因阴性遗传病,其致病基因位于13q14.3,基因全长约78kb,含21个外显子和20个内含子。该基因序列与Menkes病致病基因ATP7A具有62%同源性,故又称ATP7B,是转运阳离子的P1B型ATP酶家族成员之一。ATP7B亚细胞定位受细胞内铜离子浓度调控,铜离子浓度升高时,在其他它铜转运蛋白的协助下将细胞内多余的铜离子以囊泡的形式自肝细胞胆管面分泌进入胆汁进而排出体外,当ATP7B基因表达异常时,多余的铜不能排出体外而致病。此外,ATP7B基因突变造成蛋白质功能异常以致铜蓝蛋白合成减少,血液中与白蛋白疏松结合的铜显著增加,从而易沉积于其他器官,因此导致各器官致病产生相应的临床表现。 临床表现:肝豆状核变性以儿童和青少年发病为主。以7~12岁多见。一般认为WD 病的最大发病年龄<40 岁。男女比例相等。起病多以肝病和神经系统异常为首发症状,少数病例以溶血性贫血、骨关节症状、血尿等起病。起病年龄较小者,多以肝病症状为主诉。起病年龄较大者常以肝病或神经症状为主。成人期发病者多以缓慢进展的神经、精神症状为主。 一、肝病表现 WD 患者的肝脏表现多种多样,可表现为无症状的肝功能异常,也可表现为急性肝功能衰竭。一般WD 患者都有血清转氨酶异常,许多患者的ALT 轻度升高,但ALT 的水平并不能反映其肝脏病变的严重程度。儿童可无任何临床症状。起病年龄越小,以肝病症状起病者越多见。患者的临床表现可与急性病毒性肝炎相似, 也可出现自身免疫性肝炎的表现。WD 患者可出现血清免疫球蛋白升高及非特异性的自身抗体, 对于儿童自身免疫性肝炎或对治疗不敏感的成人自身免疫性肝炎,要考虑WD 可能。 二、神经精神症状 WD 患者的神经精神症状一般出现在有肝病表现之后,神经系统症状主要表现为锥体外系症状。常见肌张力不全,表现为头部或肢体的异常姿势、步态异常、躯体扭转痉挛。出现细致动作,如吃饭、写字、穿衣困难。常见行为改变,学习困难,情感不稳,易冲动,注意力不集中,思维缓慢。不能做手眼协调要求较高的动作, 写字笔迹潦草甚至发展成帕金森病样小写症。类似帕金森症状,运动不协调﹑咀嚼吞咽困难、进食慢、流涎、语言不清、语速慢﹑肌张力异常﹑肌强直、表情呆滞等。一般没有严重的智力低下和感觉障碍。其他神经症状少见,个别可有癫痫发作,轻度偏瘫,锥体束征,小脑性共济失调等。WD 患者除肝病和神经精神表现外,还有其他系统的表现,如肾脏疾病如氨基酸尿和肾结石,骨骼系统疾病如骨质疏松和关节炎,还有心肌病变,胰腺炎,不育症及习惯性流产等。 三、角膜K-F 环 角膜内弹力层有铜沉积,故角膜边缘形成色素环,肉眼可见,呈棕绿或棕黄色。宽1~3mm,可达4~5mm,称为凯-弗环(Kayser-Fleicher ring,  K-F环)。K-F环对本病的诊断有中药诊断价值,然而角膜K-F 环并不是WD所特有,慢性胆汁淤积性肝病及新生儿胆汁淤积也可出现角膜K-F环。凡以精神症状起病者几乎均可见到K-F环。 四、其它表现 有研究表明,约11%的WD 患者伴有轻度溶血,某些患者可因溶血而出现短暂的黄疸。溶血多为一过性,但可反复发作。本病溶血是由于大量铜由肝释放到血循环,直接损伤红细胞膜所致。此外,铜在肾脏沉积以近端肾小管上皮细胞最明显,表现为肾小管重吸收功能障碍,出现氨基酸尿,糖尿、磷酸尿以及尿的酸化功能缺陷。骨骼病变与肾小管功能障碍有关,也可能与铜沉着在骨骼系统有关。肝肾功能损害还可影响维生素D代谢活性物质生成,使25-(OH)D3及1,25-(OH)2D3的合成减少,从而导致骨质疏松、佝偻病、退行性骨关节病等。 诊断:中华医学会神经神经病学分会帕金森病及运动障碍学组与中华医学会神经病学分会神经遗传学组共同推出的诊断标准:1.      具有肝功能损害临床表现或神经系统症状。2.      血清铜蓝蛋白降低(<0.2g/L)。3.      24h尿铜升高(>100μg)。4.      裂隙灯下可见角膜K-F环。同时具备以上1~3项者可拟诊为WD。 对于高度怀疑WD而实验室检查又不太十分明确时可以考虑用青霉胺激发试验。即青霉胺激发后进行24h尿铜定量检测。24h尿铜是儿童WD的重要诊断指标之一,52μg临界点对诊断儿童WD有显著意义。  目前,目前特异性等位基因探针基因突变分析或完整基因序列测定是可行的,可进行完整基因序列测定的基因突变分析。特异性检测已知的基因突变或单倍型分析应当作为WD病患者的一级直系亲属筛查的主要方法。13号染色体上的ATP7B基因标记的单倍体核型检测已被用于临床。最常见的突变点位是H1069Q和Arg778Leu。在北欧,H1069Q点位突变占欧洲突变的40-50%。大多数患者为复合杂合子。目前已知有500种基因突变,而几乎所有已知的基因突变都处于低流行状态,因此在一定程度上限制了等位基因探针分析技术的应用。 对于曾经分娩过肝豆状核变性患儿的夫妇,可先通过基因检测先证者,确诊后。女方再次怀孕,孕期进行产前诊断。因目前肝豆状核变性基因检测周期较长,建议女方再次怀孕前先进行先证者及夫妇双方是否携带相同治病点位的基因验证。 治疗: 治疗原则以驱铜及阻止铜吸收的药物为主,对症处理,控制饮食,以高蛋白饮食为主,多吃低铜食物,如精白米、精面、新鲜蔬菜、水果、牛肉、牛奶等。避免进食铜含量高食物,如海鲜、坚果类、动物肝脏和血制品、菠菜、豆腐等。对于严重肝病的患者可进行亲属肝移植治疗,对有严重神经或精神症状的患者因其损害已不可逆,不宜做肝移植治疗。 

张宁 2018-11-26阅读量6168

施宝民教授谈保留脏器功能的胰...

病请描述:“胰腺肿瘤切除,扩大还是缩小?我们有幸请到了上海同济大学附属同济医院普外科施宝民教授来探讨“保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除术”这一话题。 胰腺肿瘤是一种较为常见的消化道恶性肿瘤,胰腺是腹膜后器官,解剖位置特殊。胰腺癌的生物学特性决定其容易侵犯腹腔淋巴结及周围的大血管。这导致胰腺癌切除困难,切除率仅为 10%~20%,并且,临床上因腹腔大血管受累而未能切除的胰腺癌高达 30%~40%。尽管外科治疗胰腺癌早期缺乏明显症状,大多数病例确诊时已是晚期,手术切除的机会少。现已被公认为 60 余种恶性肿瘤中预后最差的,手术依然是目前胰腺癌的首选治疗手段。外科治疗胰腺癌需要针对不同病期和肿瘤病灶局部侵犯的范围,采取不同的手术方式。如何选择合适的手术方式和改善患者预后,是当前胰腺外科领域一个亟待解决的难题。 下面选取部分访谈摘要 问:施教授您好,对于胰腺恶性肿瘤,施教授认为局部切除术可行吗?对于术后患者生存时间,无病生存时间是否会有不利的影响,是否存在循证医学的证据? 施宝民:恶性肿瘤局部切除,一般不主张,尤其是位于胰头的病例,切除范围不好定,创面不好处理。胰体尾倒是可以灵活掌握,如果肿瘤较小,多保留些胰腺组织还是可以的。确切的循证医学证据还没有。 问:施教授,您好!胰腺肿瘤是一种较为常见的消化道恶性肿瘤,外科治疗时对可能切除的胰腺癌是否予以手术的主要因素是什么?影响胰腺癌手术成功实施的主要因素有哪些? 施宝民:这个和大多数癌症的外科治疗相同。是否予以手术,参照可行性,可能性,必要性等几大要素。首先,手术是必要的,没有发生远处转移,是应该切除的;其次手术是可能的,一是肿瘤本身可以切掉,二是全身情况必须允许;还要有逆向思维,如果不手术,会怎么样,有没有比手术更好的方法,如果没有就选择手术;手术者的技巧和经验是成功的保障;手术后精细管理,预防并发症发生,更重要的是靠得上病人,时刻走在病人床边,心理上与家属和病人达成一致,预防并发症的同时,更是预防不必要的纠纷。 问:施教授,你好!局部切除术除了复发之外,发生梗阻的概率大不大?目前有报道梗阻的情况吗?又该如何治疗? 施宝民:你指的是胰管梗阻吧。发生梗阻的概率不大,我做过的接近50例病人,有一个胰腺囊腺瘤病例,做了中段切除捆绑式吻合,术后发生率慢性胰腺炎,胰管扩张明显,多个医院考虑肿瘤,最后我又做了二次手术,发现是胰腺断端粗大致使吻合口处狭窄。只好做了胰管空肠侧侧吻合。现在大部分做胰肠端侧吻合方法。 问:施教授,您好!如果术前检查及术中探查发现门静脉和(或)肠系膜上静脉受累,应该如何处理?是否需要联合血管切除?血管切除重建时门静脉阻断的时间如何考虑? 施宝民:如果术中或者术前已经有发现门静脉或者SMV受累,病人整体条件较好,且掌握血管切除吻合的技术时,还是可以做血管切除重建的。这在很多文献中提及,切除PV或者SMV,提高了切除率,并发症发生率并没有因此而增加,所以是有益的。切除方式依据浸润的范围和程度,局部切除、楔形切除、局段切除吻合、甚至人工血管都可以尝试。时间一般30分钟内,绝大部分都能够完成。而合并动脉切除重建的效果就不好。 问:施教授,您好!早期胰腺癌没有特殊症状,胰腺的解剖位置又很隐蔽,那么胰腺癌的高危人群主要有哪些?针对早期诊断,我们医生可以做些什么? 施宝民:正如您所说,早期发现胰腺癌非常困难。高危人群,以慢性胰腺炎,比如酒精性胰腺炎,家族史,中壮年为主。早期诊断,包括B超,cT,磁共振,现在的内镜超声,已经比前10年有了很大提高了。现在早期胰腺癌,胰腺良性肿瘤的发现率已经大有提高,所以局部切除术才会应运而生了。 问:施教授,您好!请问胰腺癌采取局部切除,手术范围缩小了,可能保留器官的功能,不知道是否可以延长生存?您认为转移性胰腺癌只切除胰腺癌局部肿瘤对患者是否有益? 施宝民: 胰腺癌如果是早期的,体积小的,一般小于2厘米,恶性程度低的,才考虑做局部切除可能。首先是预防复发,其次才是保留功能。转移性胰腺癌大部分都可以做局部切除,比如最常见的胃癌胰腺转移,如果手术熟练,没有并发症或者极少,还是有益处的。 访谈嘉宾简介 施宝民,现任上海市同济医院普外科主任。2000 年华中科技大学同济医学院获普外科博士学位。2004 年赴法国欧洲微创外科中心学习腹腔镜外科。2007 年~2008 年在德国洪堡大学 Charite 医学院作访问学者,并获得德国医学博士学位。施教授主要从事普外科尤其是肝胆胰脾外科的基础和临床研究。对于肝胆胰脾肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和微创外科技术有较深入研究。 近年来,施教授相继开展了腹腔镜胆总管切开取石术、腹腔镜肝切除术、腹腔镜脾切除术、保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、保留脾脏的胰体尾切除术、胰腺肿瘤的局部切除术、精准半肝或肝段切除术、部分脾切除术、合并部分肝及胰十二指肠切除的胆囊癌扩大根治术、合并半肝切除的肝门部胆管癌的扩大根治术等多种术式,并积累较丰富经验。

施宝民 2018-10-21阅读量1.2万

鼓起勇气战胜癌魔,脊柱转移性...

病请描述:     在大多数人的观念里,肿瘤一旦发生了远处转移就意味着到了末期,手术就失去了意义,更不要说只进行针对转移病灶的手术了。因此很多人放弃了手术治疗,仅仅靠放化疗、中医中药等手段维持剩余的时光。而脊柱转移性肿瘤由于其部位的特殊性,往往产生严重的腰背疼痛甚至瘫痪,给病人带来极大的痛苦,治疗起来十分棘手。因此一直以来,医学界都为攻克这一难题而不懈努力。随着诊断技术的发展和人们健康意识的提高,很多肿瘤被发现时多处于比较早期的阶段,甚至大多数转移性肿瘤病人就诊时一般情况都比较好,为进一步治疗提供了良好的条件。下面的真实病例告诉大家,得了脊柱转移性肿瘤不必悲观绝望,是可以治疗甚至是手术切除的。复旦大学附属中山医院脊柱外科董健 病例一:    老王今年60岁,5年前做了一次脑部肿瘤手术,病理证实是低度恶性的肿瘤。手术很成功,恢复一段时间后就能正常生活了,老王感到非常满意。半年前开始,老王老是觉得腰不舒服,开始以为自己年纪大了腰肌劳损也没在意。后来腰痛越来越重,并且大腿也开始发酸、发麻,没有力气。特别到了晚上,几乎不吃强力的止痛药就无法入睡。渐渐地大腿无法伸直,一下地就痛得受不了,抬腿越来越费力,只好躺在床上。经人介绍到了中山医院骨科专家门诊,考虑到老王5年前做过肿瘤手术,怀疑肿瘤出现了转移,于是做了全身骨扫描和胸腰椎磁共振,结果发现第10胸椎椎体上有异常,并且病灶已经压迫到了脊髓。这些结果都高度提示老王可能出现了肿瘤的转移。于是安排老王立即住院,争取早日手术。经过一系列检查,基本排除了其他部位发生肿瘤转移的可能,手术如期进行。手术完整切除了老王的第10节胸椎,为了防止手术后脊柱塌陷,打入了内固定,两节椎体之间用钛网支撑。手术完第2天查房,老王就高兴地告诉我们他的腿基本不痛了,一个礼拜左右就能在旁人的搀扶下下地行走。出院后一个月,老王来电话说已经可以自己扶拐杖下床走路了,并且感觉越来越好。现在术后两年,门诊复查老王的肿瘤没有复发和转移。 病例二:    2009年对于76岁的老杨来说是不同寻常的一年。首先在年初的时候查出来肝脏生了肿瘤,到医院进行了肝脏部分切除术,术后做了一系列的化疗和中医中药治疗。就在老杨的身体情况渐渐好转起来的时候不小心摔了一跤,顿时腰痛得站不起来,在子女护送下到医院拍片子检查,发现第2节腰椎发生了骨折。医生建议老王再做个磁共振,却发现老杨不仅仅是骨折这么简单:磁共振在第2节腰椎上发现了信号异常,于是老杨再次被收进了病房以明确诊断。结合老杨半年前的肝癌手术史,怀疑老杨出现了肿瘤骨转移,于是做了骨扫描,幸运的是只发现第2节腰椎有问题,其他骨头没有转移,彩超检查也没有发现内脏转移。一切准备就绪后,我们为老杨做了一次椎体成形手术,通过一根穿刺针穿刺到椎体里,首先抽了少量骨髓液做病理涂片,接着往骨折的椎体里打入了骨水泥。术后当天,老杨的腰不痛了,第二天就能下地走路了。病理涂片结果显示老杨第2节腰椎的病灶确实是肝癌转移。确诊以后老杨去做了放疗,目前病情控制还不错。 哪些脊柱转移性肿瘤可以手术治疗?    上面两名患者是不幸的,但又都是幸运的,因为他们都较早地发现了问题,并且还通过手术解除了痛苦。同时老王的肿瘤恶性程度并不高,生存期相对比较长。而老杨虽然肿瘤恶性程度较高,但通过微创手术解决了疼痛的问题,保证了剩余的生存时间有比较好的生活质量。其实像骨髓瘤、淋巴瘤和部分软组织肉瘤转移生存期都相对较长,腺癌转移中乳腺癌、肾透明细胞癌、前列腺癌生存期相对较长,国外有报道肾癌出现脊柱转移行手术切除长达8年随访无复发,患者能像正常人一样生活;肺癌和肝癌转移生存期则较短,但病灶单发、孤立、有神经压迫并且预期生存时间大于半年的患者还是有手术意义的,手术主要目的是缓解患者的疼痛,改善生活质量。一些年龄较大、产生病理性骨折但没有神经压迫的椎体转移性肿瘤患者也可以通过微创手术解决腰背疼痛问题。 脊柱转移性肿瘤有哪些手术方式?    一般认为,一些年龄较大不能耐受大手术、没有神经压迫,但有明显腰背痛的椎体转移性肿瘤患者可以通过微创手术往椎体里注射骨水泥来增强椎体强度、迅速缓解肿瘤造成的腰背痛,防止发生脊柱的病理性骨折。注射到椎体里的骨水泥在凝固过程中产生的热量还可以杀死部分肿瘤细胞、破坏产生疼痛的神经末梢,手术后第2天就能下地行走,防止长期卧床产生像褥疮、肺炎、尿路感染、静脉血栓等一系列并发症,提高患者生活质量。还有一些老年患者椎体肿瘤范围比较小,有时在轻微外力下就会发生椎体的病理性骨折,从而引起腰背痛,这些患者也是做微创椎体成形手术的指征。对于范围相对较大的单发或孤立、产生神经压迫的脊柱转移性肿瘤,则需要手术切除病灶甚至全脊椎切除并重建脊柱的稳定性。脊柱肿瘤由于毗邻神经、脊髓和胸腹腔内的大血管,难以像四肢肿瘤一样大范围切除。以往的手术方式只是将脊髓和神经受压节段的椎板切除,解除神经压迫,但无法完全切除肿瘤,术后复发率很高。随着手术技术的发展,一次手术,甚至同一个切口内就可以切除整节脊椎,从而最大范围地切除肿瘤。很多临床研究表明,将病变和其所在的脊椎完整切除能大大降低肿瘤复发率,但这样的手术创伤很大,掌握这种技术的脊柱外科医生更是少之又少,因此,如果出现了脊柱转移性肿瘤,最好能到具备条件的医院进行治疗,争取达到最好的治疗效果。中山医院骨科在这方面做了很多工作,不但到世界著名的医院去学习脊柱全切的技术,还进行了一系列研究,改进了手术工具,降低了手术创伤,为越来越多的脊柱转移性肿瘤患者带来了希望。 手术治疗脊柱转移性肿瘤的意义何在?    脊柱转移性肿瘤由于位置特殊,除了会给病人带来严重的腰背痛之外,还容易造成脊柱的病理性骨折,碎骨片或者肿瘤本身压迫脊髓会产生截瘫、大小便失禁等情况,给患者和家庭带来极大的痛苦和负担。现在越来越多的脊柱外科医生提倡积极的手术,解除患者疼痛,防止截瘫的发生。现在肿瘤病人越来越多,甚至不少是青壮年,对于这些患者,更加需要积极地治疗。需要强调的是,手术并不能绝对延长脊柱转移性肿瘤患者的生存期,对这些患者进行手术是为了切除病灶、解除脊髓的压迫、稳定脊柱,达到缓解患者疼痛从而提高生活质量的目的。许多患者术后效果非常满意,生活的很好,从而相对延长了患者生命。对于初发即为转移性肿瘤的患者,术后病理还能进一步明确原发肿瘤,指导针对原发肿瘤的治疗。如果神经功能进行性恶化之前手术,一般神经功能恢复满意;一旦发生截瘫,即使手术解除压迫,要恢复神经功能也非常困难。对于没有脊髓、神经压迫但不能切除病灶和身体情况较差的患者可以进行创伤相对小的椎体成形术,能迅速缓解患者的严重腰背痛,让患者早期下床活动,使这些患者在有限的生存时间里好好享受生活。 手术成功后是否就能“高枕无忧”?    肿瘤是一个全身性的疾病,很多种肿瘤在刚发现的时候可能已经有其他部位的微小转移灶,在有足够生长时间或人体抵抗力下降的情况下可能会发展成可以检测到的肿瘤病灶。因此,即使手术完整切除了脊柱病灶,仍不能掉以轻心,必须定期随访,尽早发现问题。进行了内固定的患者通过定期随访还能明确内固定的位置和植骨的融合情况。有的患者甚至做了全身检查仍然没有发现原发病灶,这时通过手术取到的病理切片就成了指导后续治疗的“金指标”。如果病理切片检查结果显示肿瘤类型可以进行放化疗,那将大大提高治疗效果。除此之外,对于术前就存在神经损伤的患者,在手术解除神经压迫后,受损神经仍需要一定时间进行自我修复,在这段时间内进行营养神经的治疗能促进神经的生长和修复,从而大大提高治疗效果。 提高警惕,但避免“谈腰腿痛而色变”    在骨科临床工作中我们遇到过很多脊柱结核被当成癌症的患者,经过详细询问病史和检查排除了疑惑。令人痛心的是也看到过多例年轻的腰椎转移性肿瘤患者被当成腰椎间盘突出症反复治疗而延误治疗时机。因此很有必要提醒大家。如果腰腿痛经过卧床、药物、理疗、按摩等正规的保守治疗后没有好转,或者同时出现发热、夜间疼痛加重、疼痛进行性加重、消瘦等症状,就要到医院进行详细检查,争取早些发现病因。但脊柱肿瘤毕竟都是少见病,大部分腰腿痛的患者大可不必紧张。像肌肉劳损、脊柱退行性改变如腰椎间盘突出症、椎管狭窄等这样的腰腿痛原因更多见,这些疾病的疼痛往往不如脊柱肿瘤剧烈,经过正规治疗后一般都能够好转,因此腰腿痛患者应该正确认识和对待自己的症状和体征,大可不必“谈腰腿痛而色变”。

董健 2018-07-10阅读量9531

门诊攻略 | 精神科门诊就诊...

病请描述: 就诊前准备   1.理清病史  如果您是第一次来到精神科看病,或者带患者到精神科就诊,在就诊之前,提前理清下列问题,无论是和本次症状有关还是无关,就诊时都要清楚的告诉医生,最好可以用纸笔,把这些情况以及自己想问的问题都写下来,以免遗忘:  ①症状是什么(即患者的不正常精神表现有哪些,如言语、行为的异常等)?  ②在此之前有无精神刺激?  ③发病具体时间及持续时间长短(发病以来,精神症状是如何演变的?是持续存在,还是发作性的)?  ④症状的发作频率?  ⑤症状出现的可能诱因(如家庭中有无精神不正常的成员)?  ⑥是否伴随有其他症状(包括对患者生活、学习、工作的影响如何)?  ⑦曾做过哪些检查?  ⑧曾得到过什么诊断结果?  ⑨曾采用过何种治疗、效果如何?  ⑩现在是否正在服药、服何种药、有无药物过敏?   2.带齐资料  带上以往就诊的病历本(尽量保留患者的文字资料,如日记、信件以及患者随便乱写乱画的内容,您认为不可理解、毫无意义的文字,却可能有助于医生了解患者的病情)、检查资料(如化验单、药物处方、B超、心电图等等),无论是哪个医院的,正常的或异常的检查资料都有参考价值,并且最好按时间先后顺序排列整齐,便于医生回顾。 3.带齐证件  就诊前别忘了检查一下是否带上了以下证件,以免造成不必要的麻烦:①身份证:现在医院都实行实名制挂号,所以就医前千万记得带上身份证,要是忘了带,能准确记下自己身份证号码也可以。②医保卡:如果你参加了医疗保险,也不要忘记带上医保卡,否则无法医保报销。③银行卡:由于不同医院在挂号、收费等方面都有所差异,很难估算究竟要带多少钱,所以带上银行卡以备不时之需,一般医院都有取款机,收费处也可刷卡付费。 就诊后须知    1.清楚病情  结束看病前,问问自己是否已经弄清楚以下问题,如果还有不清楚的要及时向医生问明白:①我得了什么病?病因是什么?②为什么要吃这种药?这药是治什么的?③怎样才能知道药有没有效?有没有副作用?④药要吃多久?这次开的药吃完后怎么办?⑤不好怎么办?还需要继续用药吗?⑥还有其他可行的治疗方式吗?⑦今后应该注意什么?下次复诊时间是什么时候?   2.取药核对  药房取药时,要注意将所领到的药品和处方进行核对,核对药名、剂量、用法和有效期等等,如有不同,及时更换。 3.保存资料  妥善保存此次就诊的相关资料,并与以往的资料一起按时间先后顺序,分类保存,以备下次就诊时使用。 注意事项    1.关于复诊  一次就诊不可能解决所有的问题,甚至有时候连最想解决的问题也要分步骤进行,因此规律的复诊很重要。医生一般会告知需要复诊的具体时间。  如果患者已经在精神科建了病历,复诊时需反映病人的服药情况(包括患者服药的态度,是主动服药?还是经反复劝说才服药?)、服药后反应、精神症状的变化,还有哪些不正常的表现以及生活起居、饮食睡眠、学习工作、社会交往情况等。复诊时间一般为10分钟左右,如果病情比较稳定,家属可以和患者一起与医生谈话。如果有特殊情况,家属也可以先向医生汇报,然后再请患者进入诊室。   2.穿戴轻便  就诊当日如果没有特殊情况,一般会做相关检查,因此建议穿着宽松且便于穿脱的衣服,比如上衣建议是开襟的衣服,而不是套头的衣服。袖子要比较容易的挽起来或者脱下。尤其是女性不要穿连裤袜、连体裤等。另外最好不要佩戴项链、耳环、手表等金属饰品,以免拍片时取下不慎遗失。 3.不带妆容  就诊时,千万不要化妆或使用掩盖肤色的护肤品。这是因为化妆品掩盖了本来的肤色,对观察一些因精神病造成失眠、疲惫的病态面容十分不利。 4.平稳心率  就诊前还要注意不要剧烈运动、饱食、情绪过于激动、大量饮酒或吸烟等,这些因素均可引起心率(脉搏)显著加快,血压波动,以及出现其他异常改变(如血液化验),产生“假象”,给确诊造成一定困难 。 5.其他  无论是初诊还是复诊,都应有人(知情人或者长期共同生活者)伴诊,切勿让病人单独就诊,应有人陪伴。  精神科门诊跟其他医院的门诊并没有很大的区别,因此,不用担心会有铜墙铁壁。来精神科就诊也不会一辈子带上“精神病”的帽子,这样的担心是没有必要的。门诊就诊只是大家获取专业帮助的一个途径。  *图片来自123RF正版图库  

就医指导 2017-06-07阅读量1.8万

疾病指南 | 2010颈椎病...

病请描述: 注:本指南由中国康复医学会颈椎病专业委员会组织专家编写,发布于2010年8月1日。 一、前言 颈椎病(Cervical Spondylosis)是一种常见病和多发病。 第二届全国颈椎病专题座谈会明确了颈椎病定义:即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等),出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退行性改变。 随着现代从事低头工作方式人群增多,如电脑、空调的广泛使用,人们屈颈和遭受风寒湿的机会不断增加,造成颈椎病的患病率不断上升,且发病年龄有年轻化的趋势。 二、颈椎病的分型 根据受累组织和结构的不同,颈椎病分为:颈型(又称软组织型)、神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型、其他型(目前主要指食道压迫型)。如果两种以上类型同时存在,成为“混合型”。 (一)颈型颈椎病 颈型颈椎病是在颈部肌肉、韧带、关节囊急、慢性损伤,椎间盘退化变性,椎体不稳,小关节错位等的基础上,机体受风寒侵袭、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适宜,使颈椎过伸或过屈,颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病,有自然缓解和反复发作的倾向。30~40岁女性多见。 (二)神经根型颈椎病 神经根型颈椎病是由于椎间盘退变、突出、节段性不稳定、骨质增生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。在各型中发病率最高,约占60~70%,是临床上最常见的类型。多为单侧、单根发病,但是也有双侧、多根发病者。多见于30~50岁者,一般起病缓慢,但是也有急性发病者。男性多于女性1倍。 (三)脊髓型颈椎病 脊髓型颈椎病的发病率占颈椎病的12~20%,由于可造成肢体瘫痪,因而致残率高。通常起病缓慢,以40~60岁的中年人为多。合并发育性颈椎管狭窄时,患者的平均发病年龄比无椎管狭窄者小。多数患者无颈部外伤史。 (四)交感型颈椎病 由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素,从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激,产生交感神经功能紊乱。交感型颈椎病症状繁多,多数表现为交感神经兴奋症状,少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维,当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉,导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时,还常常伴有的椎-基底动脉系统供血不足的表现。 (五)椎动脉型颈椎病 正常人当头向一侧歪曲或扭动时,其同侧的椎动脉受挤压、使椎动脉的血流减少,但是对侧的椎动脉可以代偿,从而保证椎-基底动脉血流不受太大的影响。当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时,可以造成椎动脉扭曲并受到挤压;椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维,使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬间变化,导致椎-基底供血不全而出现症状,因此不伴有椎动脉系统以外的症状。 三、颈椎病的临床表现 (一)颈型颈椎病 1. 颈项强直、疼痛,可有整个肩背疼痛发僵,不能作点头、仰头、及转头活动,呈斜颈姿势。需要转颈时,躯干必须同时转动,也可出现头晕的症状。 2. 少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻,咳嗽或打喷嚏时症状不加重。 3. 临床检查:急性期颈椎活动绝对受限,颈椎各方向活动范围近于零度。颈椎旁肌、胸1~胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳头肌有压痛,冈上肌、冈下肌也可有压痛。如有继发性前斜角肌痉挛,可在胸锁乳头肌内侧,相当于颈3~颈6横突水平,扪到痉挛的肌肉,稍用力压迫,即可出现肩、臂、手放射性疼痛。 (二)神经根型颈椎病 1. 颈痛和颈部发僵,常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。 2. 上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射,具有特征性,因此称为根型疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等, 可以造成症状的加重。 3. 患侧上肢感觉沉重、握力减退,有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状,如手部肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。 4. 临床检查:颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张,棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验阳性,臂丛神经牵拉试验阳性。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。 (三)脊髓型颈椎病 1. 多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感,随后逐渐出现行走困难,下肢各组肌肉发紧、抬步慢,不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严重者步态不稳、行走困难。患者双脚有踩棉感。有些患者起病隐匿,往往是想追赶即将驶离的公共汽车,却突然发现双腿不能快走。 2. 出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛,双手无力、不灵活,写字、系扣、持筷等精细动作难以完成,持物易落。严重者甚至不能自己进食。 3. 躯干部出现感觉异常,患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感,称为“束带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。 4. 部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴留等排尿障碍,大便秘结。性功能减退。病情进一步发展,患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走,直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪,卧床不起,生活不能自理。 5. 临床检查:颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区,深感觉多正常,肌力下降,双手握力下降。四肢肌张力增高,可有折刀感;腱反射活跃或亢进:包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射;髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性:如上肢Hoffmann征、Rossolimo征、下肢Barbinski征、Chacdack征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失,提示病损在该神经节段水平。 (四)交感型颈椎病 1. 头部症状:如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛,睡眠欠佳、记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。 2. 眼耳鼻喉部症状:眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象有雾等;耳鸣、耳堵、听力下降;鼻塞、“过敏性鼻炎”,咽部异物感、口干、声带疲劳等;味觉改变等。 3. 胃肠道症状:恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。 4. 心血管症状:心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。 5. 面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热,有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。以上症状往往与颈部活动有明显关系,坐位或站立时加重,卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显,休息后好转。 6. 临床检查:颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。有时还可伴有心率、心律、血压等的变化。 (五)椎动脉型颈椎病 1. 发作性眩晕,复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关。 2. 下肢突然无力猝倒,但是意识清醒,多在头颈处于某一位置时发生。 3. 偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪,发作性昏迷。 四、颈椎病的诊断标准 (一)临床诊断标准 1. 颈型:具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征;影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄,少有骨赘形成。 2. 神经根型:具有根性分布的症状(麻木、疼痛)和体征;椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性;影像学所见与临床表现基本相符合;排除颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等)所致的疼痛。 3. 脊髓型:出现颈脊髓损害的临床表现;影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄,并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫;除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。 4. 交感型:诊断较难,目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者,如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后,症状有所减轻,则有助于诊断。除外其他原因所致的眩晕: ①耳源性眩晕:由于内耳出现前庭功能障碍,导致眩晕。如美尼耳氏综合征、耳内听动脉栓塞。 ②眼源性眩晕:屈光不正、青光眼等眼科疾患。 ③脑源性眩晕:因动脉粥样硬化造成椎-基底动脉供血不全、腔隙性脑梗塞;脑部肿瘤;脑外伤后遗症等。 ④血管源性眩晕:椎动脉的V1和V3段狭窄导致椎--基底动脉供血不全;高血压病、冠心病、嗜铬细胞瘤等。 ⑤其他原因:糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。 5. 椎动脉型:曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕;旋颈试验阳性;影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生;除外其他原因导致的眩晕;颈部运动试验阳性。 (二)影像学及其它辅助检查 X 线检查是颈椎损伤及某些疾患诊断的重要手段,也是颈部最基本最常用的检查技术,即使在影像学技术高度发展的条件下,也是不可忽视的一种重要检查方法。 X 线平片对于判断损伤的疾患严重程度、治疗方法选择、治疗评价等提供影像学基础。常拍摄全颈椎正侧位片,颈椎伸屈动态侧位片,斜位摄片,必要时拍摄颈1~2开口位片和断层片。正位片可见钩椎关节变尖或横向增生、椎间隙狭窄;侧位片见颈椎顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎体上下缘(运动终板)骨质硬化、发育性颈椎管狭窄等;过屈、过伸侧位可有节段性不稳定;左、右斜位片可见椎间孔缩小、变形。有时还可见到在椎体后缘有高密度的条状阴影…颈椎后纵韧带骨化(Ossification of posterior longitudinalligament, OPLL)。 颈椎管测量方法:在颈椎侧位X线片上,C3到C6任何一个椎节,椎管的中矢状径与椎体的中矢状径的比值如果小于或等于0.75,即诊断为发育性颈椎管狭窄。节段性不稳定在交感型颈椎病的诊断上有重要意义,测量方法:即在颈椎过屈过伸侧位片上,于椎体后缘连线延长线与滑移椎体下缘相交一点至同一椎体后缘之距离之和≥2mm;椎体间成角>11°。CT可以显示出椎管的形状及OPLL 的范围和对椎管的侵占程度;脊髓造影配合CT 检查可显示硬膜囊、脊髓和神经根受压的情况。 颈部MRI 检查则可以清晰地显示出椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及形态改变,对于颈椎损伤、颈椎病及肿瘤的诊断具有重要价值。当颈椎间盘退变后,其信号强度亦随之降低,无论在矢状面或横断面,都能准确诊断椎间盘突出。磁共振成像在颈椎疾病诊断中,不仅能显示颈椎骨折与椎间盘突出向后压迫硬脊膜囊的范围和程度,而且尚可反映脊髓损伤后的病理变化。脊髓内出血或实质性损害一般在T2加权图像上表现为暗淡和灰暗影像。而脊髓水肿常以密度均匀的条索状或梭形信号出现。 经颅彩色多普勒(TCD)、DSA、MRA可探查基底动脉血流、椎动脉颅内血流,推测椎动脉缺血情况,是检查椎动脉供血不足的有效手段,也是临床诊断颈椎病,尤其是椎动脉型颈椎病的常用检查手段。椎动脉造影和椎动脉“B超”对诊断有一定帮助。 五、颈椎病的治疗 颈椎病的治疗有手术和非手术之分。 大部分颈椎病患者经非手术治疗效果优良,仅一小部分患者经非手术治疗无效或病情严重而需要手术治疗。 (一)非手术治疗 目前报道90%~95%的颈椎病患者经过非手术治疗获得痊愈或缓解。非手术治疗目前主要是采用中医、西医、中西医结合以及康复治疗等综合疗法,中医药治疗手段结合西药消炎镇痛、扩张血管、利尿脱水、营养神经等类药物。 1.中医中药治疗 (1)中医药辨证治疗 中医药辩证治疗:应以分型辩证用药为基本方法。 ①颈型颈椎病:宜疏风解表、散寒通络,常用桂枝加葛根汤(桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、葛根)或葛根汤(葛根、麻黄、桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草),伴有咽喉炎症者加大元参、板兰根、金银花等。 ②神经根型颈椎病:分为:以痛为主,偏瘀阻寒凝,宜祛瘀通络,常用身痛逐瘀汤(当归、川芎、没药、桃仁、羌活、红花、五灵脂、秦艽、香附、牛膝、地龙、炙草);如偏湿热,宜清热利湿,用当归拈痛汤(当归、党参、苦参、苍朮、白朮、升麻、防己、羌活、葛根、知母、猪苓、茵陈、黄芩、泽泻、甘草、大枣),如伴有麻木,在上述方中加止痉散(蜈蚣、全蝎)。以麻木为主,伴有肌肉萎缩,取益气化瘀通络法,常用补阳还五汤(黄芪、当归、川芎、芍药、桃仁、红花、地龙)加蜈蚣、全蝎等。 ③椎动脉型颈椎病,分为:头晕伴头痛者,偏瘀血宜祛瘀通络、化湿平肝,常用血府逐瘀汤(当归、川芎、赤芍、生地、桃仁、红花、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗、甘草) ;偏痰湿,宜半夏白术天麻汤(半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮、甘草、大枣) 等。头晕头胀如裹,胁痛、口苦、失眠者,属胆胃不和,痰热内扰,宜理气化痰、清胆和胃,常用温胆汤(半夏、茯苓、陈皮、竹茹、枳实、甘草)。头晕神疲乏力、面少华色者,取益气和营化湿法,常用益气聪明汤(黄芪、党参、白芍、黄柏、升麻、葛根、蔓荆子、甘草)。 ④脊髓型颈椎病:肌张力增高,胸腹有束带感者取祛瘀通腑法,用复元活血汤(大黄、柴胡、红花、桃仁、当归、天花粉、穿山甲、炙甘草)。如下肢无力、肌肉萎缩者,取补中益气,调养脾肾法,地黄饮子(附子、桂枝、肉苁蓉、山茱萸、熟地、巴戟天、石菖蒲、远志、石斛、茯苓、麦冬、五味子)合圣愈汤(黄芪、党参、当归、赤芍、川芎、熟地、柴胡)。 ⑤交感型颈椎病症状较多,宜根据病情辨证施治。 (2)中药外治疗法 有行气散瘀、温经散寒、舒筋活络或清热解毒等不同作用的中药制成不同的剂型,应用在颈椎病患者的有关部位。颈椎病中药外治的常用治法有腾药、敷贴药、喷药等。 (3)推拿和正骨手法 具有调整内脏功能、平衡阴阳、促进气血生成、活血祛瘀、促进组织代谢、解除肌肉紧张、理筋复位的作用。基本手法有摩法、揉法、点法、按法与扳法。特别强调的是,推拿必须由专业医务人员进行。颈椎病手法治疗宜柔和,切忌暴力。椎动脉型、脊髓型患者不宜施用后关节整复手法。难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者、咽,喉,颈,枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者,以及诊断不明的情况下,禁止使用任何推拿和正骨手法。 (4)针灸疗法 包括针法与灸法。针法就是用精制的金属针刺入人体的一定部位中,用适当的手法进行刺激,而灸法则是用艾条或艾炷点燃后熏烤穴位进行刺激,通过刺激来达到调整人体经络脏腑气血的功能,防治疾病的目的。 2.康复治疗 (1)物理因子治疗 物理因子治疗的主要作用是扩张血管、改善局部血液循环,解除肌肉和血管的痉挛,消除神经根、脊髓及其周围软组织的炎症、水肿,减轻粘连,调节植物神经功能,促进神经和肌肉功能恢复。常用治疗方法: ①直流电离子导入疗法:常用用各种西药(冰醋酸、VitB1、VitB12、碘化钾、奴佛卡因等)或中药(乌头、威灵仙、红花等)置于颈背,按药物性能接阳极或阴极,与另一电极对置或斜对置,每次通电20分钟,适用于各型颈椎病。 ②低频调制的中频电疗法:一般用2000Hz-8000Hz的中频电为载频,用1~500Hz的不同波形(方波、正弦波、三角波等)的低频电为调制波,以不同的方式进行调制并编成不同的处方。使用时按不同病情选择处方,电极放置方法同直流电,每次治疗一般20~30分钟,适用于各型颈椎病。 ③超短波疗法:用波长7m左右的超短波进行治疗。一般用中号电极板两块,分别置于颈后与患肢前臂伸侧,或颈后单极放置。急性期无热量,每日一次,每次12至15分钟,慢性期用微热量,每次15~20分钟。10~15次为—疗程。适用于神经根型(急性期)和脊髓型(脊髓水肿期)。 ④超声波疗法:频率800kHz或1000kHz的超声波治疗机,声头与颈部皮肤密切接触,沿椎间隙与椎旁移动,强度用0.8~1W/cm2,可用氢化可的松霜做接触剂,每日一次,每次8min,15~20次一疗程。用于治疗脊髓型颈椎病。超声频率同上,声头沿颈两侧与两岗上窝移动,强度0.8~1.5W/cm2,每次8~12min,余同上,用于治疗神经根型颈椎病。 ⑤超声电导靶向透皮给药治疗:采用超声电导仪及超声电导凝胶贴片,透入药物选择2%利多卡因注射液。将贴片先固定在仪器的治疗发射头内,取配制好的利多卡因注射液1ml分别加入到两个耦合凝胶片上,再将贴片连同治疗发射头一起固定到患者颈前。治疗参数选择电导强度6, 超声强度4, 频率3, 治疗时间30分钟,每天一次,10天为一疗程。用于治疗椎动脉型和交感神经型颈椎病。 ⑥高电位疗法:使用高电位治疗仪,患者坐于板状电极或治疗座椅上,脚踏绝缘垫,每次治疗30~50分钟。可同时用滚动电极在颈后领区或患区滚动5~8分钟,每日一次,每12~15天为一疗程,可用于各型颈椎病,其中以交感神经型颈椎病效果为佳。 ⑦光疗:紫外线疗法:颈后上平发际下至第二胸椎,红斑量(3~4生物量),隔日一次,3次一疗程,配合超短波治疗神经根型急性期。红外线疗法:各种红外线仪器均可,颈后照射20~30min/次。用于软组织型颈椎病,或配合颈椎牵引治疗(颈牵前先做红外线治疗)。 ⑧其它疗法:如磁疗、电兴奋疗法、音频电疗、干扰电疗、蜡疗、激光照射等治疗也是颈椎病物理治疗经常选用的方法,选择得当均能取得一定效果。 (2)牵引治疗 颈椎牵引是治疗颈椎病常用且有效的方法。颈椎牵引有助于解除颈部肌肉痉挛,使肌肉放松,缓解疼痛;松解软组织粘连,牵伸挛缩的关节囊和韧带;改善或恢复颈椎的正常生理弯曲;使椎间孔增大,解除神经根的刺激和压迫;拉大椎间隙,减轻椎间盘内压力。调整小关节的微细异常改变,使关节嵌顿的滑膜或关节突关节的错位得到复位;颈椎牵引治疗时必须掌握牵引力的方向(角度)、重量和牵引时间三大要素,才能取得牵引的最佳治疗效果。 ①牵引方式:常用枕颌布带牵引法,通常采用坐位牵引,但病情较重或不能坐位牵引时可用卧式牵引。可以采用连续牵引,也可用间歇牵引或两者相结合。 ②牵引角度:一般按病变部位而定,如病变主要在上颈段,牵引角度宜采用0-10°,如病变主要在下颈段(颈5~7),牵引角度应稍前倾,可在15°-30°间,同时注意结合患者舒适来调整角度。 ③牵引重量:间歇牵引的重量可以其自身体重的10%~20%确定,持续牵引则应适当减轻。一般初始重量较轻,如6kg开始,以后逐渐增加。 ④牵引时间:牵引时间以连续牵引20分钟,间歇牵引则20~30分钟为宜,每天一次,10~15天为一疗程。 ⑤注意事项:应充分考虑个体差异,年老体弱者宜牵引重量轻些,牵引时间短些,年轻力壮则可牵重些长些;牵引过程要注意观察询问患者的反应,如有不适或症状加重者应立即停止牵引,查找原因并调整、更改治疗方案。 ⑥牵引禁忌症:牵引后有明显不适或症状加重,经调整牵引参数后仍无改善者;脊髓受压明显、节段不稳严重者;年迈椎骨关节退行性变严重、椎管明显狭窄、韧带及关节囊钙化骨化严重者。 (3)手法治疗 手法治疗是颈椎病治疗的重要手段之一,是根据颈椎骨关节的解剖及生物力学的原理为治疗基础,针对其病理改变,对脊椎及脊椎小关节进行推动、牵拉、旋转等手法进行被动活动治疗,以调整脊椎的解剖及生物力学关系,同时对脊椎相关肌肉、软组织进行松解、理顺,达到改善关节功能、缓解痉挛、减轻疼痛的目的。常用的方法有中式手法及西式手法。中式手法指中国传统的按摩推拿手法,一般包括骨关节复位手法及软组织按摩手法。西式手法在我国常用的有麦肯基(Mckenzie)方法、关节松动手法(Maitland手法),脊椎矫正术(chiropractic)等。 应特别强调的是,颈椎病的手法治疗必须由训练有素的专业医务人员进行。手法治疗宜根据个体情况适当控制力度,尽量柔和,切忌暴力。难以除外椎管内肿瘤等病变者、椎管发育性狭窄者、有脊髓受压症状者、椎体及附件有骨性破坏者、后纵韧带骨化或颈椎畸形者、咽,喉,颈,枕部有急性炎症者、有明显神经官能症者,以及诊断不明的情况下,慎用或禁止使用任何推拿和正骨手法。 (4)运动治疗 颈椎的运动治疗是指采用合适的运动方式对颈部等相关部位以至于全身进行锻炼。运动治疗可增强颈肩背肌的肌力,使颈椎稳定,改善椎间各关节功能,增加颈椎活动范围,减少神经刺激,减轻肌肉痉挛,消除疼痛等不适,矫正颈椎排列异常或畸形,纠正不良姿势。长期坚持运动疗法可促进机体的适应代偿过程,从而达到巩固疗效,减少复发的目的。颈椎运动疗法常用的方式有徒手操、棍操、哑铃操等,有条件也可用机械训颈椎柔韧性练习、颈肌肌力训练、颈椎矫正训练等。此外,还有全身性的运动如跑步、游泳、球类等也是颈椎疾患常用的治疗性运动方式。可以指导颈椎病患者采用“颈肩疾病运动处方”。运动疗法适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。具体的方式方法因不同类型颈椎病及不同个体体质而异,应在专科医师指导下进行。 (5)矫形支具应用 颈椎的矫形支具主要用于固定和保护颈椎,矫正颈椎的异常力学关系,减轻颈部疼痛,防止颈椎过伸、过屈、过度转动,避免造成脊髓、神经的进一步受损,减轻脊髓水肿,减轻椎间关节创伤性反应,有助于组织的修复和症状的缓解,配合其他治疗方法同时进行,可巩固疗效,防止复发。最常用的有颈围、颈托,可应用于各型颈椎病急性期或症状严重的患者。颈托也多用于颈椎骨折、脱位,经早期治疗仍有椎间不稳定或半脱位的患者。乘坐高速汽车等交通工具时,无论有还是没有颈椎病,戴颈围保护都很有必要。但应避免不合理长期使用,以免导致颈肌无力及颈椎活动度不良。 无论那一型颈椎病,其治疗的基本原则是遵循先非手术治疗,无效后再手术这一基本原则。这不仅是由于手术本身所带来的痛苦和易引起损伤及并发症,更为重要的是颈椎病本身,绝大多数可以通过非手术疗法是其停止发展、好转甚至痊愈。除非具有明确手术适应症的少数病例,一般均应先从正规的非手术疗法开始,并持续3~4周,一般均可显效。对个别呈进行性发展者(多为脊髓型颈椎病),则需当机立断,及早进行手术。 (二)手术治疗 手术治疗主要是解除由于椎间盘突出、骨赘形成或韧带钙化所致的对脊髓或血管的严重压迫,以及重建颈椎的稳定性。脊髓型颈椎病一旦确诊,经非手术治疗无效且病情日益加重者应当积极手术治疗;神经根型颈椎病症状重、影响患者生活和工作、或者出现了肌肉运动障碍者;保守治疗无效或疗效不巩固、反复发作的其他各型颈椎病,应考虑行手术治疗。 必须严格掌握微创治疗(髓核溶解、经皮切吸、PLDD、射频消融等)的适应证。 手术术式分颈前路和颈后路。 1.前路手术 经颈前入路切除病变的椎间盘和后骨刺并行椎体间植骨。其优点是脊髓获得直接减压、植骨块融合后颈椎获得永久性稳定。在植骨同时采用钛质钢板内固定,可以提高植骨融合率、维持颈椎生理曲度。前路椎间盘切除椎体间植骨融合手术适应证:1-2个节段的椎间盘突出或骨赘所致神经根或脊髓腹侧受压者;节段性不稳定者。植骨材料可以采用自体髂骨、同种异体骨、人工骨如羟基磷灰石、磷酸钙、硫酸钙、珊瑚陶瓷等。椎间融合器(Cage)具有维持椎体间高度、增强局部稳定性、提高融合率等作用,同时由于其低切迹的优点,可以明显减少术后咽部异物感和吞咽困难,专用的髂骨取骨装置可以做到微创取骨。对于孤立型OPLL;局限性椎管狭窄等可以采用椎体次全切除术、椎体间大块植骨、钛板内固定的方法。如果采用钛笼内填自体骨(切除的椎体)、钛板内固定则可以避免取骨。对于椎间关节退变较轻、椎间隙未出现明显狭窄的患者可以在切除病变的椎间盘后进行人工椎间盘置换术。 2.后路手术 经颈后入路将颈椎管扩大,使脊髓获得减压。常用的术式是单开门和双开门椎管扩大成形术。手术适应证:脊髓型颈椎病伴发育性或多节段退变性椎管狭窄者;多节段OPLL ;颈椎黄韧带肥厚或骨化所致脊髓腹背受压者。有节段性不稳定者可以同时行侧块钛板螺钉或经椎弓根螺钉内固定、植骨融合术。 3.康复治疗 颈椎病“围手术期”的康复治疗,有利于巩固手术疗效,弥补手术之不足,以及缓解手术所带来的局部和全身创伤,从而达到恢复患者心身健康的目的。 围手术期治疗的基本方法既离不开有关颈椎病的康复医疗(如中药、理疗、体育疗法、高压氧等),又不能忽视一些新的病理因素,如手术给患者带来的忧虑恐慌等精神负担,又如手术的创伤以及术后体质虚弱。 “颈椎病康复保健功”用于颈椎病的预防和辅助治疗,可以有计划推广到社区,体现出康复预防的学术思想。 4.疗效评定 日本骨科学会(JOA)制定了对颈脊髓病患者的脊髓功能评定标准(简称17分法)(表一),并已经为国际学者所接受。根据我国国情也制定了适合相应的标准(简称40分法)(表二),并已经在国内推广应用。 六、颈椎病的预防 随着年龄的增长,颈椎椎间盘发生退行性变,几乎是不可避免的。但是如果在生活和工作中注意避免促进椎间盘退行性变的一些因素,则有助于防止颈椎退行性变的发生与发展。 (一)正确认识颈椎病,树立战胜疾病的信心 颈椎病病程比较长,椎间盘的退变、骨刺的生长、韧带钙化等与年龄增长、机体老化有关。病情常有反复,发作时症状可能比较重,影响日常生活和休息。因此,一方面要消除恐惧悲观心理,另一方面要防止得过且过的心态,放弃积极治疗。 (二)关于休息 颈椎病急性发作期或初次发作的病人,要适当注意休息,病情严重者更要卧床休息2-3周。从颈椎病的预防角度说,应该选择有利于病情稳定,有利于保持脊柱平衡的床铺为佳。枕头的位置、形状与选料要有所选择,也需要一个良好的睡眠体位,做到既要维持整个脊柱的生理曲度,又应使患者感到舒适,达到使全身肌肉松弛,调整关节生理状态的作用。 (三)关于保健 1. 医疗体育保健操的锻炼 无任何颈椎病的症状者,可以每日早、晚各数次进行缓慢屈、伸、左右侧屈及旋转颈部的运动。加强颈背肌肉等长抗阻收缩锻炼。颈椎病人戒烟或减少吸烟对其缓解症状,逐步康复,意义重大。避免过度劳累而致咽喉部的反复感染炎症,避免过度负重和人体震动进而减少对椎间盘的冲击。 2. 避免长期低头姿势 要避免长时间低头工作,银行与财会专业人士、办公室伏案工作、电脑操作等人员,这种体位使颈部肌肉、韧带长时间受到牵拉而劳损,促使颈椎椎间盘发生退变。工作1小时左右后改变一下体位。改变不良的工作和生活习惯,如卧在床上阅读、看电视等。 3. 颈部放置在生理状态下休息 一般成年人颈部垫高约10公分较好,高枕使颈部处于屈曲状态,其结果与低头姿势相同。侧卧时,枕头要加高至头部不出现侧屈的高度。 4. 避免颈部外伤 乘车外出应系好安全带并避免在车上睡觉,以免急刹车时因颈部肌肉松弛而损伤颈椎。出现颈肩臂痛时,在明确诊断并除外颈椎管狭窄后,可行轻柔按摩,避免过重的旋转手法,以免损伤椎间盘。 5. 避免风寒、潮湿 夏天注意避免风扇、空调直接吹向颈部,出汗后不要直接吹冷风,或用冷水冲洗头颈部,或在凉枕上睡觉。 6. 重视青少年颈椎健康 随着青少年学业竞争压力的加剧,长时间的看书学习对广大青少年的颈椎健康造成了极大危害,从而出现颈椎病发病低龄化的趋势。建议在中小学乃至大学中,大力宣传有关颈椎的保健知识,教育学生们树立颈椎的保健意识,重视颈椎健康,树立科学学习、健康学习的理念,从源头上堵截颈椎病。 七、附录:脊髓功能评定 表一 颈椎病患者脊髓功能状态评定(17分法) 表二 颈椎病患者脊髓功能状态评定(40分法)

就医指导 2016-07-05阅读量1.3万

转载李志强博士网上对白癜风的...

病请描述:        李志强博士是我的师兄,现在在北京,也当皮肤科主任。我和他的观点大致相似,也有小异。医生学术认识差别很正常。他在网上上做了不少解答,我看到有人总汇了一下。对治疗白癜风等应该很有参考价值。特转载如下,谨供参考。        前言:经常看到很多朋友提出的一些问题其实都是李博士早已解答过的问题,李医生用自己的个人时间来给我们解答问题,在感谢的同时更希望大家不要在相同的问题上浪费李医生的时间,为了方便大家学习,特整理以下各类案例供大家参考学习,真希望大家能先多看看,多了解,然后再提问题,自己学习知识的同时也是为李博士节省时间。以下整理内容分为发展期用药、乙肝类用药、白癜风遗传、BB与微量元素关系、BB与忌口问题、308nm准分子激光治疗、白癜风的分型、稳定期与发展期的治疗、药物使用方法及注意事项、皮肤移植等几大类! 一、关于发展期用药 1、发展期一般使用免疫调节类、转移因子或胸腺肽,配合叶酸、维B、甘草锌片。 2、免疫调节类首选意大利普利莫(匹多莫德)。 3、具体用量:匹多莫德口服液1支,每日早晚空腹服2次;叶酸 10mg 口服,每日2次;复合维生素B两片,口服,每日2次;甘草锌片(葡萄糖酸锌也行)2片,口服,每日2次;至少坚持3月,大部分人是有效的。万一不能控制要考虑口服他克莫司或者糖皮质激素控制。 4、发展期小剂量的UVB是可以的,进展期照过头容易导致同形反应。一般服用控制类药一个月可以UVB治疗或在医生指导下使用并配合些控制进展的药物联合使用为宜。 5、发展期可以照308,308在发展期有控制左右。 6、外用药可以使用普特彼(他克莫司软膏)+奥能,发展期外用药(维阿露、氮芥)应慎用,这些外用药怕过敏引起同形反应。 补充资料: A、维生素B、叶酸作用,叶酸实际上也属于B族维生素的一种,B族维生素治疗白癜风的机理不明,只是多年来使用它们确实有助于白癜风的康复。因为黑素细胞和神经系统共同来源于胚胎的神经嵴,因此促进和营养神经的药物可能亦有助于黑素细胞的生存和增值,是可能的机理。复合维生素B的叶酸量太小,需要额外单独使用叶酸。此外叶酸和维生素B1、6、12之间的吸收互相有干扰,因此白癜风治疗时一般使用相对较大的剂量。补充叶酸和VB的标准成年人:叶酸10毫克,每日2次;复合维生素B 2片,每日2次。14岁以下儿童减半。 B、关于胸腺肽人类的胸腺在18后逐渐失去生理功能走向萎缩(这也标志着体内以T淋巴细胞为主的免疫系统的成熟)。胸腺是T淋巴细胞发育成熟的场所,18岁前外源的胸腺激素可能会对自身的T淋巴细胞发育造成影响,因此未成年人一般是不能用胸腺肽的。 C、匹多莫德可以长期服用吗?如能长期服用,身体会有耐药性吗?答:可以的,匹多莫德是调理药物一般不会耐药,但它不是万能的,只是相对来说控制效果较好而已,也有无效的。D、发展期免疫类于转移因子比较答:免疫调节剂是控制病情进展用的,若在稳定期就不需要使用。就我个人的经验匹多莫德的控制效果优于转移因子,视病情匹多莫德 0.4g,每日空腹1~2次转移因子10ml,每日空腹1~2次转移因子不是激素,没有明显的副作用。 E、转移因子用后出汗答:没听说过转移因子有出虚汗的副作用,免疫调节剂无效时就得考虑使用激素,一般是中小剂量的激素在合理使用的情况下不至于有明显得副作用,白癜风的发展被控制后可以改为免疫调节剂维持,复发和反弹的情况并不多。 二、乙肝类用药 患者A:李博士,你好!5.5号(2010年)自己在右后背有一块0.5cm*1cm左右大小,美国医院的医生就开了一支激素类软膏,名称是betamethasone dipropionate cream 0.05%,好像是倍他米松。就让我回去每两周再去看一次,不能保证以后BB会发展或是治好。去其他医院连约医生都很困难。在网上看大家说早治疗有好处,就马上买机票回国。前天在重庆找了皮肤科的专家看了下,之后医生给我开了维阿露和卤米松,一天两次,先摸维阿露,再用卤米松。另外,专家建议我不吃中药,说现在中药的副作用很大,容易造成药物性肝损害,我自己是乙肝小三阳带菌,肝功能ALT稍微有点高(医生说是脂肪肝造成的,我的乙肝DNA是阴性),现在也不敢随便乱吃药。5.19号上海看了,我给医生看了前胸和肋部的两个米粒大的有点泛白区域,用wood镜看了说是bb前期的色素减退斑、开了搽药和吃药,由于担心我肝脏承受能力,只开了甘草酸甘片,搽的是他卡西醇和卤米松。 想咨询李博士的问题是: 1、现在是否需要开展308nm光疗,我现在这种阶段光疗是否效果好?开展光疗需要内服药或者外服药吗?答:308可以,有条件就应尽快。 2、我这种情况是否需要其他口服药,还是继续观察。答:内服可以选择叶酸+复合维生素B+美能(甘草甜素)或者加用中药免疫药物如香菇多糖、参芪十一味等。 3、是否需要其他免疫制剂,或者吃点匹多莫德,叶酸, 维生素B之类的,看你回答另一个患者时建议乙肝患者不要使用免疫制剂,请问这是什么原因。答:以前说过了,乙肝患者慎用免疫调节剂,乙肝病情的发展、结局(长期的无症状携带者、肝硬化、肝癌)和机体的免疫状态有关,比较复杂,一般不能随意使用免疫调节剂干预,若想了解可以参考乙肝方面的教科书。上海的医生说我这个是早期躯干散发BB,还有没有其他方法发现身上隐藏的BB,今天又去了趟重庆的医院,医生肉眼观察了下身上的BB和色素减退斑,说他们的窄普UVB光功率不太够,看不出来,又不给我用wood灯看,就让我自己观察有没有新发的和扩散的,那么自己判别有没有什么简单的方法,还是需要重新找个医院看下,不知道你的医院能提供这种服务吗?我这个控制住发展的希望大不?答、因为你是乙肝携带者,不能轻易使用强效的免疫调节药物,只能使用温和中药控制,控制的效果不能预测,局部照射308激光到时能有效的控制照射部位的发展,全身其他部位可疑的要用伍德灯查看。 患者B:在这里,首先谢谢李博士百忙中为我们病友解答问题。我二月份去西安医院皮肤科,朋友也是在该医院工作,所以介绍了一位博士接诊。简单询问病情后,给我开了维阿露、奥能、尤金、甲氧沙林片、补骨脂针。尤金强激素类药,我早已停用。我对维阿露过敏,尤其手部过敏很强烈,脸部配合奥能可以缓解症状。以前也吃过中药,经常会拉肚子,属于比较怕冷体寒的。现在用药后脸部依然可以看到扩展的BB。我是一个乙肝病毒携带者,患BB有19年。脸部反复,这已经是第三次。08年扩展后,腹部几乎连在一起。现在BB主要分布腹部(面积大)、胸部(面积大)、额头、眉宇、鼻周围、手指、手臂腿部脚部都是零星点点。 我的目标是暴露部分治疗好,身上控制好。这周末还要去医院去复诊,希望在李博士的建议指导下跟医生进行一些治疗药物调整方面的沟通。PS:甲氧沙林医生说不要服用太多对身体不好我用后很红也很痒非常感谢李博士!答:看照片边界模糊,应该是进展期。乙肝携带者的确有些麻烦,就如同我以前回答过的在下面三种药物中选2种联合服药控制:参芪十一味、贞芪扶正、美能。根据你的情况建议贞芪扶正+美能(或者国产的甘利欣也可以)。外用的卤米松+普特彼面部的建议308激光。 三、白癜风的遗传我国各地报道白癜风家族患病阳性率在3~17%之间,1级亲属共患率远高于2、3、4级亲属。在1级亲属中,父母分别向子或女遗传的频率无明显差异;而父母及子女共患与同胞共患率比较差异有显著性。2级亲属共患率高于3级亲属共患率;3级又高于4级亲属共患率;而4级又高于群体发病率。由此提示:血缘关系愈近,其发病率愈高。总的来说白癜风就像糖尿病有一定的遗传性但遗传概率不高,年轻的夫妇不必因为担心遗传而对生育有顾虑。遗传的本质是位于精子和卵子上的DNA片断(基因)随受精过程传给后代,因此后代是否发病和父母是否正在发病期受孕、怀孕无关。白癜风的遗传易感基因:白癜风常伴发多种自身免疫性疾病,如眼葡萄膜炎、糖尿病、自身免疫性甲状腺病和萎缩性胃炎。白癜风家族发病率和血源关系之间的比例提示其与多基因位点相关,某些基因的异常可以导致某些疾病的发作,比如:抗原特异性T细胞依赖的免疫反应激活需要CD28和B7(CD80或CD86)的结合。而抗原递呈细胞表达的B7分子和T细胞表达的细胞毒性T细胞相关分子-4(CTLA-4)作用后对T细胞反应产生抑制信号,阻止其对自身细胞的攻击和杀伤。在Graves病、自身免疫性甲状腺功能减退、Addiso病患者中均发现存在CTLA-4基因多态性,基于这种多态性造成的CTLA-4分子表达和功能异常导致不能产生抑制信号,进而认为与自身免疫性疾病的发生相关。Kemp等学者在一群伴发其他自身免疫性疾病的白癜风患者中发现了CT-LA-4基因多态性,并认为这种多态性可能造成机体对黑素细胞的自身耐受性不足,从而使黑素细胞易受到自身免疫的破坏。除了CT-LA-4基因外,目前报道的与白癜风易感性相关的人类白细胞抗原(HLA)的位点包括HLA-A2,HLADw7,HLA-DR4,B13,Bw35,Cw7和DR6,拥有这些基因的家族和个体,在某些内外因素的激发下可能导致白癜风的发生。 四、BB与微量元素关系 1、一般微量元素查不出什么异常来(血、尿、便、微量元素、免疫功能等),因此也没必要做什么检查。大部分患者做这些检查都没有异常,但也有少数能查处某项有些问题的,但在统计学上没有意义。 2、很明确的说,补铜跟BB没有关系,补铜无助于白癜风的恢复。 3、关于五大连池的水的治疗答:矿泉、温泉水所含硒、硫、碳酸盐、放射性氡等对皮炎、湿疹类皮肤病有一定治疗作用,但据我所知温泉对白癜风疗效不大。白癜风稳定期可以适当晒太阳,进展期应避免被晒伤(可能会有同形反应)。这种疗法应该没有什么效果。 五、BB与忌口问题 1、BB于海鲜、黑色食物、烟、酒 答:a、海鲜可以吃,白癜风和鱼虾等水产品饮食无关。例如做为海洋国家的日本其白癜风的发病率和内地某些从未吃过海鲜的中国人没有差别。 b、食物的色素和人体的色素不能互相转化。 c、烟酒有害健康应尽量戒除,实在有应酬时偶尔少饮两杯也是可以的。 d、辛辣食物因人而异,如果您过敏就别吃,除此以外对白癜风影响不大,可适量。 e、白癜风属于自身免疫相关疾病,是黑素细胞受自身免疫系统攻击被破坏所致。发生自身免疫攻击的原因不明,可能是免疫系统本身的问题,也可能是黑素细胞有缺陷所致(比如它表达了某些不该表达的抗原而被免疫系统视为异类而遭受攻击)。这些尚处于研究节段,没人能回答。 2、有人说白癜风不能吃维生素C和富含维生素C的食物,如水果等,有道理吗? 答:白癜风是自身免疫反应导致皮肤黑素细胞被破坏所致(发病机理参见白癜风治疗专题),和维生素C无关。在某些疾病如黄褐斑、日晒后的色素沉着时使用维生素C制剂有助于防治色素沉着而起到美白作用,基于这样的原因一段时期以来曾认为有美白作用的维生素C白癜风患者应该避免使用,这种说法没有科学依据。事实上现代医学认为白癜风的诱发原因除了自身免疫外,可能和皮肤微环境的“氧化压力”过高有关,所谓氧化压力是指皮肤在长期接受比如阳光暴晒后皮肤内氧自由基的聚集对皮肤的损伤,这种氧化压力可能是导致白癜风的诱发原因之一,因此白癜风时服用维生素C不仅无害而且可能还有助于白癜风的康复。因此维生素C和富含维生素C和水果、蔬菜不是白癜风患者的禁忌。 3、进食深色食物如黑芝麻、乌梅等有助于白癜风恢复吗?白癜风和食物到底有没有关系?答:白癜风是局部皮肤黑素细胞缺失所致,酪氨酸酶是黑素细胞的功能酶,酪氨酸酶要在完整的黑素细胞内才能完成其合成黑色素的功能。既便能用基因工程方法合成酪氨酸酶,将其注射入皮肤也是不能实现其合成黑色素功能的,就像离开汽车的单独发动机是无法发挥其功能一样。酪氨酸广泛存在于动物性和植物性食物中,正常饮食时人体不会缺乏酪氨酸。食物的色素构成复杂,黑色食物的颜色和人类的色素结构完全不同彼此之间不能互相转化,所以白癜风时进食深色食物是没有意义的。

卢涛 2014-11-24阅读量9435