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子宫上的这个“小洞洞”实在是个大麻烦！

憩室，简单说来就是一个“小洞洞”。剖宫产切口憩室，就是因为剖宫产后切口没有完全长好，而在子宫上形成了一个“小洞洞”。小洞洞一般不大，长度和宽度大多不会超过3cm。你一定想问：有什么关系？唉！这你就不知道了！这个小东东，可是个大麻烦！麻烦之一：不规则阴道流血月经后的少到中量阴道流血，持续数天至数十天，有的患者可以长达20多天！易引起阴道炎症、影响心理健康，给工作和生活带来不少麻烦。麻烦之二：疼痛和慢性盆腔痛持续性或间断性、慢性疼痛，严重时影响生活质量。出血期疼痛更明显，但部分患者疼痛呈持续性，与是否月经期无关。部分患者需服止痛药减轻疼痛。麻烦之三：继发不孕与不育憩室这个小洞洞，使月经血潴留在洞的凹陷中，正常月经期后缓慢、不规则流出。导致子宫持续流血，易引起宫腔内慢性炎症，影响受精卵流动和着床，严重影响生育。麻烦之四：切口妊娠与子宫破裂憩室虽小，但对受精卵来说却是个安逸的小窝。有研究表明，受精卵更容易在内膜损伤、缺陷及其他异常处安家，原因不明。比如憩室这样的小洞，就是受精卵的首选。但灾难可能就在这一刻注定。一旦受精卵在憩室中着床并继续发育，因憩室本身狭小，缺乏内膜支撑，无法维持正常妊娠，这样的结局大致就是流产或子宫破裂的悲剧。麻烦之五：再次分娩方式的选择经过医生的努力，经手术修补后憩室的治愈率在80%左右，其中50%的患者能够顺利妊娠。当孕妈妈们在幸福甜蜜地期待二胎宝宝的同时，也面临另一个问题：二胎分娩方式的选择。根据临床经验和指南，只有少数符合条件的孕妈妈能够有幸在剖宫产之后顺利体验自然分娩。绝大多数，不得不再次选择剖宫产分娩。二次剖宫产术后仍存在子宫憩室、切口内异症等并发症。小结与建议剖宫产后月经失调或不孕，要警惕是憩室这个小东东在作怪。影像学检查能明确诊断，治疗需根据临床症状和生育要求个体化选择。最重要的是：建议大家不要轻易选择剖宫产。

韩绍华

异位妊娠与不孕（一）

异位妊娠是指受精卵种植并发育在子宫体腔以外部位的妊娠，又称宫外孕。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中以输卵管妊娠最多见，约占95%左右。输卵管妊娠50%～70%发生在壶腹部，峡部约30～40%，间质部及伞部最少见，约占1%～2%。一、发病率自20世纪70年代以来，异位妊娠发病率在国内外均呈急剧上升趋势。在过去的20年里，美国异位妊娠的发病率增加了6倍，英国增加了4倍。美国异位妊娠与正常妊娠之比由1970年的1：222上升至1995年的1：51。国内异位妊娠则由1：167上升至1：56～63，约占妊娠总数的1%～2%。二、病因1．盆腔感染与性传播性疾病为输卵管妊娠的常见病因。支原体、衣原体、淋球菌、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、人乳头瘤病毒等微生物感染与异位妊娠的发生紧密相关。结核性输卵管炎、阑尾炎、腹膜炎、等均可增加异位妊娠的危险率。盆腔感染尤其是输卵管感染后，输卵管粘膜破坏，纤毛受损，病变部位管壁粘连、纤维化和疤痕形成，使管腔狭窄、不规则，肌肉蠕动能力降低，或输卵管部分闭塞，均可改变受精卵的运行，使受精卵不能顺利进入宫腔，造成异位妊娠。输卵管周围的炎性粘连，造成管腔扭曲，使孕卵的运行受到影响，受精卵在输卵管中被阻滞，从而就地着床发育，发生输卵管妊娠。伞端粘连还会影响捕捉孕卵的功能。2．放置宫内节育器（IUD）世界卫生组织支持的多中心前瞻性研究表明，长期使用IUD并不增加盆腔感染的机会。大多数观点认为使用IUD并不直接增加异位妊娠的危险，但一旦带器妊娠则输卵管妊娠的可能性增加。3．盆腹腔手术史人工流产术、剖宫产术、卵巢手术及阑尾炎穿孔手术对异位妊娠有明显的正相关。4．输卵管手术史输卵管绝育术后如再通或形成瘘管，均有导致输卵管妊娠的可能。输卵管吻合术、输卵管成形术或输卵管妊娠保守性手术，亦可因疤痕使管腔狭窄，通畅不良而致病。5．输卵管发育和功能异常输卵管发育异常如输卵管过长、肌肉发育不良、粘膜纤毛缺乏，输卵管憩室、副伞等，或盆腔肿瘤的压迫和牵引使输卵管变得细长、迂曲，阻碍孕卵通过，均易发生输卵管妊娠。6．既往异位妊娠史重复异位妊娠发病率约为8%～16%，其中多数为药物治疗和保守手术患者。7．现代生殖技术用促排卵药、体外受精-胚胎移植（IVF-ET）后异位妊娠的发生率上升，尤其是宫内与宫外同时妊娠的发病率明显增高。IVF-ET后异位妊娠发病率为2%～5%，是总体人群发病率的2～3倍。促排卵药物可能增加输卵管妊娠的危险，使用促排卵药物者发病率两倍于对照组。促排卵周期的围排卵期雌激素、孕激素水平高可导致输卵管功能异常，可能是发生异位妊娠的原因。但有研究认为，上述异位妊娠发病增加可能与潜在的输卵管病变有关。8．其它精子畸形、胚胎本身缺陷、生殖道畸形、黄体功能不全、雌孕激素避孕、吸烟、吸毒等可能与异位妊娠发生率增加有关。三、输卵管妊娠的结局及病理变化受精卵在输卵管种植后开始生长，输卵管壁即出现蜕膜反应，由于输卵管壁薄，且蜕膜反应差，孕卵直接侵蚀输卵管肌层，绒毛侵及肌壁微血管，引起局部出血，进而由蜕膜细胞、肌纤维及结缔组织形成包膜。输卵管的管壁薄弱、管腔狭小，不能适合胎儿的生长发育，当输卵管膨大到一定限度，可能发生下列后果：1．输卵管妊娠流产多发生在输卵管壶腹部。其生长发育多向管腔膨出，因包膜脆弱，常在妊娠6～12周破裂，出血使整个胚囊剥离，落入输卵管腔内，由于接近伞端易被挤入腹腔。如胚胎全部完整地剥离流入腹腔，形成输卵管完全流产，腹腔内出血一般较少。如胚囊剥离不完全，尚有部分绒毛附着于管壁，则为输卵管不全流产。此时滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，使之反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄、收缩力差，开放的血管不易止血，可行成盆腔血肿或盆、腹腔积血。2．输卵管妊娠破裂多发生在输卵管峡部。由于管腔狭窄，孕卵绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后穿透浆膜，造成输卵管破裂。输卵管峡部和间质部不易扩张，发生破裂的机会较多。输卵管峡部发生破裂的时间在妊娠6周左右，壶腹部妊娠破裂在妊娠8～12周，间质部妊娠破裂在妊娠12～16周。输卵管肌层及系膜内血管丰富而粗大，因此输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管流产时为剧。如在短时间内大量出血，患者迅即陷入休克；如为反复出血，则腹腔内积血形成血肿，周围由大网膜、肠管包绕，日久后血肿可逐渐机化吸收，亦可继发感染化脓。输卵管间质部妊娠比较少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。间质部为子宫血管和卵巢血管的汇集区，血运丰富，破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血。3．继发腹腔妊娠输卵管妊娠流产和破裂后胚胎从输卵管排出到腹腔或阔韧带内，多数死亡，但偶尔也会有存活者，若存活胚胎的绒毛仍附着于原位或排至腹腔后重新种植获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。若破裂在阔韧带内，可发展为阔韧带妊娠。4．子宫内膜的变化输卵管妊娠时，子宫肌肉受内分泌的影响，使子宫大于正常，且较软，但小于闭经月份。子宫内膜受HCG的影响而出现蜕膜反应。当输卵管滋养层的活力减少时，蜕膜变质，自阴道排出，呈细小的碎片脱落，偶尔可见蜕膜呈管型完整排出。输卵管妊娠时，子宫内膜亦可呈现A-S反应。此现象并不仅见于异位妊娠，在早期宫内孕流产时也可见到。输卵管妊娠时，胎儿一旦死亡，不成熟的绒毛及黄体所分泌的激素迅速下降，子宫蜕膜退化，子宫内膜可恢复正常月经周期的变化，所以子宫内膜可以呈增生期、分泌期或月经期变化。四、临床表现异位妊娠的临床表现与孕卵的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内出血量多少及发病时间久暂有关。在异位妊娠未破裂前，一般没有明显的临床症状，尿HCG阳性。有的患者有早期妊娠反应，食欲不振、恶心呕吐，偏食等。血清β-HCG＜1000IU/L时阴道超声无法诊断妊娠部位。㈠症状1．输卵管妊娠流产停经时间长短不一，尿HCG阳性，少或中量不规则阴道出血，无或轻微下腹痛，个别病例腹痛较重。血清β-HCG＞2000IU/L时阴道超声可能显示妊娠着床部位。2．急性输卵管妊娠破裂发病急剧，严重者可威胁患者的生命。最常见的三大症状是停经、腹痛和不规则阴道出血。⑴停经：输卵管妊娠往往有闭经史，闭经时间长短大多与输卵管妊娠部位有关。典型病例有6～10周停经史或月经延期数天的病史，约20%的患者无明显停经史。有时尚未达行经日期或延迟数天出现少量不规则阴道出血，易被误为月经。⑵腹痛：患者多因突发性腹痛就诊，其发生率在90%以上。破裂时可突发下腹部剧烈疼痛，如撕裂感或绞痛，持续或间歇出现，一侧或双侧，随即波及全腹。疼痛的性质和内出血的量及速度有关。内出血多而迅速，刺激腹膜而产生剧烈疼痛，且向全腹扩散。血液刺激腹膜引起恶心呕吐，若血液积聚在子宫直肠陷凹时，肛门有坠胀、便意感；约1/4患者血液流至上腹部，刺激膈肌引起上腹部及肩疼。⑶阴道出血：50%的异位妊娠妇女可在预期的月经前后发生阴道出血，量比正常月经少，淋漓不净，出血量多者罕见，5%～10%患者伴有蜕膜管型排出。⑷晕厥与休克：由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛。1/3患者有头晕眼花、出冷汗、心悸甚至晕厥，重者出现休克，其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，但与阴道出血量不成正比。(二)体征1．一般情况大量出血时面色苍白，四肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降等休克前或休克症状。异位妊娠破裂时，体温一般正常。2．腹部检查由于内出血患者有腹膜刺激症状，下腹部有明显的压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻。如果出血较多时，则可能出现蛙腹和移动性浊音的体征。出血缓慢或就诊较晚者形成血肿，可在腹部摸到半实质感、有压痛的包块。3．盆腔检查在异位妊娠破裂或近破裂时，几乎所有的患者有宫颈明显举痛。半数患者附件侧或子宫后方可触及包块，边界不清，触痛明显。1/3的患者子宫稍大。内出血多时，子宫有漂浮感，阴道后穹隆饱满。五、诊断急性异位妊娠已发生破裂、流产，临床症状典型，诊断并不困难。诊断有困难时，应严密观察病情变化，注意生命体征，及时处理。早期异位妊娠患者尚未破裂流产前，无明显的症状、体征，诊断比较困难。对生育年龄有异位妊娠高危因素的妇女停经后，无论是否避孕、绝育，应高度警惕异位妊娠的发生。早期诊断，可以避免过多的出血、避免过多的输卵管的损伤，保留生育功能。可及时、正确的应用各种辅助诊断方法，尽早的明确诊断。㈠后穹隆穿刺穿刺前将患者臀部放低片刻，用18号长针或9号腰穿针自阴道后穹隆迅速刺入子宫直肠陷凹，边抽边退长针，抽出暗红色不凝血，含细小凝血块，显微镜下观察可见散在陈旧皱缩的红细胞为阳性结果，说明有血腹症存在。后穹隆穿刺阳性提示腹腔内存在游离的血液，异位妊娠占血腹症中的85%，其他原因还有黄体破裂出血或内脏破裂引起的出血。输卵管妊娠流产或破裂型有临床症状时，后穹隆穿刺的阳性率达90%以上。如抽出脓液或浆液性液体，则可排除输卵管妊娠。后穹隆穿刺如未抽出血液，亦不能排除输卵管妊娠，因内出血量少，血肿位置高、与周围组织粘连或穿刺位置不对，均可造成假阴性。早期未破裂型异位妊娠可不做后穹隆穿刺。陈旧性异位妊娠时，后穹隆穿刺陈旧的血即可与其他盆腔包块鉴别。㈡人绒毛膜促性腺激素检查受精卵着床后由绒毛滋养层的合体细胞分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG），在受精7～10天（着床2～3天）在孕妇血清可测出HCG的存在，在受精9～16天尿中可测出HCG的存在。由于异位妊娠患者体内的HCG水平较正常妊娠时低，尿妊娠试验的敏感性不如血HCG测定高，前者为定性实验，后者为定量试验，血HCG测定更为准确和更有意义。在妊娠最初3周内，HCG分泌量增加极快，倍增时间仅需1.7天，4～6周需要3天左右，孕60天升高速度变慢，倍增时间为5天，60天后延长到20天。妊娠8～10周血液中HCG可达最高水平，10～16周其浓度逐渐下降。宫内孕＜6周，多数病例间隔48小时β-HCG升高＞66%，宫内孕40～60天β-HCG每2～5天升高1倍，且是直线上升。宫外孕的HCG特点：有症状的异位妊娠，β-HCG隔日倍增＜66%者占70～80%，而无症状者β-HCG升高曲线64%与正常宫内孕相同，二者难以区别。2～4天测一次β-HCG，若几次＜2000IU/L，而阴道B超未发现宫内妊娠，应高度怀疑异位妊娠。若β-HCG＞2000IU/L，宫内无妊娠存在，说明绒毛生长良好，有穿破种植部位，引起大出血可能。β-HCG接近8000IU/L的异位妊娠患者，应视为有破裂高危的病例，要及时手术。㈢孕酮测定异位妊娠患者血中孕酮水平低已被公认，可将其作为早期诊断异位妊娠的一项指标。血P水平预示妊娠的绝对值目前还缺乏统一标准，一般认为P＞80nmol/L为正常宫内孕，＜45nmol/L为异常妊娠。宫外孕的血P水平在孕4、5、6周的临界值分别为16、32、45nmol/L。血P对异位妊娠与正常宫内孕及先兆流产筛选的价值大，但对异位妊娠与难免流产筛选特异性差。㈣血清妊娠相关蛋白A（PAPP-A）PAPP-A主要由胎盘滋养层合体细胞和蜕膜细胞所分泌。孕早期PAPP-A浓度上升比β-HCG显著，随孕周增加而增多，孕7周后增加更加明显，直至孕末期达高峰，产后即开始下降。PAPP-A可以作为EP的诊断辅助指标，用于临床对可疑EP的早期诊断。当孕周＜10周时以PAPP-A为55.4U/L作为诊断EP的最佳分界值，其诊断的灵敏度为87%，特异度为55.8%。PAPP-A不能作为单一的检测指标，需与HCG检测、阴道超声联合应用，进一步提高可疑EP的早期确诊率，减少漏诊和误诊。㈤超声波检查阴道超声检查准确率较高。彩色多普勒阴道超声，在解剖结构的基础上增加了血流显像，提高了鉴别组织结构的能力等。1．子宫显像超声见到宫内胎囊是可靠的妊娠象征，可以排除宫外孕，但必须注意与假胎囊鉴别。宫外孕时子宫内膜有蜕膜反应，亦可有积血，在10%～20%的患者中可有假胎囊样改变。真正的胎囊一般偏中央种植，埋于一侧的子宫内膜中，外围有绒毛膜和蜕膜层，即有“双环征”。而假胎囊常位于宫腔中央，即两侧子宫内膜间，外仅围有薄壁蜕膜，内无胎芽，且无“双环征”。还需注意的是宫内胎囊的出现与β-HCG和孕周有关。在无阴道流血的患者，当血β-HCG＞2000IU/L(阴超)～6500IU/L(腹超)，B超未在宫腔内探到孕囊，可诊断为异位妊娠。2．附件区显像异位妊娠显像取决于异位包块的大小，有无破裂、流产及腹腔内出血。早期未破裂型异位妊娠患者附件区可见完整的妊娠囊，妊娠周数较大者可见胎芽和胎心搏动。多数患者附件区呈囊性或混合性包块，需仔细辨别卵巢，以与卵巢囊肿、巧克力囊肿或肠袢鉴别。出血多时两髂窝及腰部可见液性暗区。㈥诊断性刮宫诊刮是帮助诊断早期未破裂型异位妊娠一个很重要的方法，常能起决定性的作用。当患者有不规则阴道流血，血β-HCG升高＜2000IU/L，血清孕酮＜15ng/ml时，若阴道超声未发现宫内或宫外胎囊，不能确定妊娠部位，可行诊断性刮宫送病理检查。刮宫若有绒毛，基本可排除异位妊娠，宫内孕合并宫外孕的可能性仅为三万分之一；仅见蜕膜而无绒毛，或内膜呈A-S反应则有可能为异位妊娠。诊刮后24小时血β-HCG继续升高，可以诊断为异位妊娠。㈦腹腔镜对不典型的病例应用腹腔镜诊断和治疗异位妊娠价值较大，可以直视盆腔器官作出明确的诊断；但腹腔镜检查毕竟是一种创伤性检查，不能列为常规的检查方法。在部分诊断比较困难的病例或异位包块较大等，估计药物治疗困难，决定同时行腹腔镜下手术时应用。㈧早期未破裂型输卵管妊娠诊断1．闭经、无或有不规则阴道流血、无或轻微下腹胀通，β-HCG＞2000IU/L(阴超)～6500IU/L(腹超)，β-HCG隔日倍增＜66%，血P＜45nmol/L(15ng/ml)，宫腔内未见孕囊，附件区包块或双环征(妊娠囊)及子宫后方液性暗区，可确诊为异位妊娠。2．对有阴道流血的早期妊娠流产，血β-HCG＜2000IU/L，隔日倍增＜66%，血P＜45nmol/L，根据β-HCG、P及阴道B超尚不能确定异位妊娠流产或宫内孕流产时，可行诊刮送病检。在诊刮术前当天以及诊刮术后24～48小时各抽血1次测HCG，以作对比。刮宫后，如刮出物无绒毛，且HCG下降不明显或继续上升，说明宫外有滋养组织存在，可诊断为异位妊娠；刮宫后见绒毛或虽未见绒毛，但刮宫后β-HCG下降＞15%，可确诊为宫内孕流产。3．无阴道流血的患者，β-HCG＞2000IU/L(阴超)～6500IU/L(腹超)，B超未在宫腔内探到孕囊，β-HCG隔日倍增＜66%，则不必刮宫，即可诊断为异位妊娠。㈨陈旧性异位妊娠诊断陈旧性异位妊娠多见于输卵管妊娠流产或破裂后，病情已稳定。此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛减轻，所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连。患者正常月经可以恢复。陈旧性宫外孕患者病程长，仔细询问曾有停经、腹痛、不规则阴道出血、低热，并结合盆腔包块应高度怀疑，后穹隆穿刺抽出陈旧凝血，即可与其他盆腔包块鉴别诊断。六、鉴别诊断异位妊娠应与宫内妊娠流产、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢巧克力囊肿破裂、出血性输卵管炎、急性阑尾炎、右侧肾绞痛、胃肠穿孔等鉴别。未完，见下篇

高正军

子宫上的这个“小洞洞”实在是个大麻烦！

医生，我自从剖宫产后，每次来月经都会来好多天，有时候10几天都还不干净……在妇科门诊遇到这样的患者，一般先考虑会不会是性激素分泌失调？进一步做检查，发现性激素正常范围。那试试用消炎止血药或避孕药？发现效果不甚理想……直到做超声和核磁共振检查，才发现了问题——剖宫产切口憩室。憩室，简单说来就是一个“小洞洞”。剖宫产切口憩室，就是因为剖宫产后切口没有完全长好，而在子宫上形成了一个“小洞洞”。小洞洞一般不大，长度和宽度大多不会超过3cm。你一定想问：有什么关系？唉！这你就不知道了！复旦大学附属妇产科医院张英副主任医师告诉你：这个小东东，可是个大麻烦！麻烦之一：不规则阴道流血月经后的少到中量阴道流血，持续数天至数十天，有的患者可以长达20多天！易引起阴道炎症、影响心理健康，给工作和生活带来不少麻烦。麻烦之二：疼痛和慢性盆腔痛持续性或间断性、慢性疼痛，严重时影响生活质量。出血期疼痛更明显，但部分患者疼痛呈持续性，与是否月经期无关。部分患者需服止痛药减轻疼痛。麻烦之三：继发不孕与不育憩室这个小洞洞，使月经血潴留在洞的凹陷中，正常月经期后缓慢、不规则流出。导致子宫持续流血，易引起宫腔内慢性炎症，影响受精卵流动和着床，严重影响生育。麻烦之四：切口妊娠与子宫破裂憩室虽小，但对受精卵来说却是个安逸的小窝。有研究表明，受精卵更容易在内膜损伤、缺陷及其他异常处安家，原因不明。比如憩室这样的小洞，就是受精卵的首选。但灾难可能就在这一刻注定。一旦受精卵在憩室中着床并继续发育，因憩室本身狭小，缺乏内膜支撑，无法维持正常妊娠，这样的结局大致就是流产或子宫破裂的悲剧。麻烦之五：再次分娩方式的选择经过医生的努力，经手术修补后憩室的治愈率在80%左右，其中50%的患者能够顺利妊娠。当孕妈妈们在幸福甜蜜地期待二胎宝宝的同时，也面临另一个问题：二胎分娩方式的选择。根据临床经验和指南，只有少数符合条件的孕妈妈能够有幸在剖宫产之后顺利体验自然分娩。绝大多数，不得不再次选择剖宫产分娩。二次剖宫产术后仍存在子宫憩室、切口内异症等并发症。

武薇薇

剖宫产以后子宫憩室带来的麻烦

麻烦之一：不规则阴道流血月经后的少到中量阴道流血，持续数天至数十天，有的患者可以长达20多天！易引起阴道炎症、影响心理健康，给工作和生活带来不少麻烦。麻烦之二：疼痛和慢性盆腔痛持续性或间断性、慢性疼痛，严重时影响生活质量。出血期疼痛更明显，但部分患者疼痛呈持续性，与是否月经期无关。部分患者需服止痛药减轻疼痛。麻烦之三：继发不孕与不育憩室这个小洞洞，使月经血潴留在洞的凹陷中，正常月经期后缓慢、不规则流出。导致子宫持续流血，易引起宫腔内慢性炎症，影响受精卵流动和着床，严重影响生育。麻烦之四：切口妊娠与子宫破裂憩室虽小，但对受精卵来说却是个安逸的小窝。有研究表明，受精卵更容易在内膜损伤、缺陷及其他异常处安家，原因不明。比如憩室这样的小洞，就是受精卵的首选。但灾难可能就在这一刻注定。一旦受精卵在憩室中着床并继续发育，因憩室本身狭小，缺乏内膜支撑，无法维持正常妊娠，这样的结局大致就是流产或子宫破裂的悲剧。麻烦之五：再次分娩方式的选择经过医生的努力，经手术修补后憩室的治愈率在80%左右，其中50%的患者能够顺利妊娠。当孕妈妈们在幸福甜蜜地期待二胎宝宝的同时，也面临另一个问题：二胎分娩方式的选择。根据临床经验和指南，只有少数符合条件的孕妈妈能够有幸在剖宫产之后顺利体验自然分娩。绝大多数，不得不再次选择剖宫产分娩。二次剖宫产术后仍存在子宫憩室、切口内异症等并发症。

武伟

子宫上的这个“小洞洞”实在是个大麻烦！

剖宫产后月经失调或不孕，要警惕是憩室这个小东东在作怪。医生，我自从剖宫产后，每次来月经都会来好多天，有时候10几天都还不干净……在妇科门诊遇到这样的患者，一般先考虑会不会是性激素分泌失调？进一步做检查，发现性激素正常范围。那试试用消炎止血药或避孕药？发现效果不甚理想……直到做超声和核磁共振检查，才发现了问题——剖宫产切口憩室。憩室，简单说来就是一个“小洞洞”。剖宫产切口憩室，就是因为剖宫产后切口没有完全长好，而在子宫上形成了一个“小洞洞”。小洞洞一般不大，长度和宽度大多不会超过3cm。你一定想问：有什么关系？唉！这你就不知道了！复旦大学附属妇产科医院张英副主任医师告诉你：这个小东东，可是个大麻烦！张英副主任医师麻烦之一：不规则阴道流血月经后的少到中量阴道流血，持续数天至数十天，有的患者可以长达20多天！易引起阴道炎症、影响心理健康，给工作和生活带来不少麻烦。麻烦之二：疼痛和慢性盆腔痛持续性或间断性、慢性疼痛，严重时影响生活质量。出血期疼痛更明显，但部分患者疼痛呈持续性，与是否月经期无关。部分患者需服止痛药减轻疼痛。麻烦之三：继发不孕与不育憩室这个小洞洞，使月经血潴留在洞的凹陷中，正常月经期后缓慢、不规则流出。导致子宫持续流血，易引起宫腔内慢性炎症，影响受精卵流动和着床，严重影响生育。麻烦之四：切口妊娠与子宫破裂憩室虽小，但对受精卵来说却是个安逸的小窝。有研究表明，受精卵更容易在内膜损伤、缺陷及其他异常处安家，原因不明。比如憩室这样的小洞，就是受精卵的首选。但灾难可能就在这一刻注定。一旦受精卵在憩室中着床并继续发育，因憩室本身狭小，缺乏内膜支撑，无法维持正常妊娠，这样的结局大致就是流产或子宫破裂的悲剧。麻烦之五：再次分娩方式的选择经过医生的努力，经手术修补后憩室的治愈率在80%左右，其中50%的患者能够顺利妊娠。当孕妈妈们在幸福甜蜜地期待二胎宝宝的同时，也面临另一个问题：二胎分娩方式的选择。根据临床经验和指南，只有少数符合条件的孕妈妈能够有幸在剖宫产之后顺利体验自然分娩。绝大多数，不得不再次选择剖宫产分娩。二次剖宫产术后仍存在子宫憩室、切口内异症等并发症。小结与建议剖宫产后月经失调或不孕，要警惕是憩室这个小东东在作怪。影像学检查能明确诊断，治疗需根据临床症状和生育要求个体化选择。最重要的是：建议大家不要轻易选择剖宫产。

周文君

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