病请描述：之前做了很多射频消融的患者。上周一个肺结节的患者，刚做好射频手术，从CT的躺床上坐起来就问我，李医生，你做的这么好，我一点感觉都没有，为什么不在网上宣传下，让更多的患者了解，从而获益呢？我当时回答说，太忙了，没有时间。事实上了解李医生的人都知道，我是比较传统内敛的人，说的直白点就是喜欢埋头做事，不好意思大声宣扬。可是这位患者朋友的话提醒了我，我有能力帮助更多的人，也有义务去帮助更多的人。所以，虽然我每天已经忙的飞起来了，还是挤出一点时间发一些科普内容，今天我把以前一些做过的射频的病例也发出来，让更多的患者朋友知道，消除顾虑，积极面对肺结节或者早期肺癌，接受几乎无创的射频消融手术来治疗肺结节或者早期肺癌。希望大家能够尽早治愈早期肺癌，远离肿瘤的魔爪。上海市第十人民医院呼吸内科李明这是一位40岁的男性，发现肺磨玻璃结节3年，结节从5mm逐渐长大至7mm。我们给予穿刺针活检，穿刺病理为不典型腺瘤样增生增生（AAH），给予射频消融治疗。定位15min，手术15min，一共30min结束。术中术后无出血和气胸。观察一晚后，第二天出院。术后同时给予线粒体能量治疗，随访2年，肺结节消失，残留纤维条索影。这是一例常规的射频消融治疗肺结节（不典型腺瘤样增生，AAH）的病例。整个治疗经过体现了，随访、穿刺、诊断、射频局部治疗，线粒体系统全身治疗的整体治疗理念。可以为肺结节患者的诊治提供很好的借鉴经验。
李明 2019-01-10阅读量8785
病请描述：年轻的公司职员周小姐近日忧心忡忡，最近她的“屁股”状况不佳，肛门总有坠胀感，同时排便日趋困难，大便周围带有黏液血冻。于是，周小姐来到上海中医药大学附属岳阳医院肛肠科王振宜主任处寻医求诊。 “王主任，我的这些情况以前也发生过，但是经过我自己作息和饮食的调理，会有改善。这次发作了挺久了，我有点害怕。”周小姐满面愁容地向王主任叙述道，“我网上查过，这是不是传说中的溃疡性结肠炎？听说这种病比较难根治的，也没有特效药物治疗，我该怎么办。” 王主任回答道：“周小姐，您先别着急。我刚刚为您做了肛门指检，感觉直肠粘膜有些增厚和和硬变，同时您也反映那一块有些压痛。并且，您的症状除了黏液血便外，还伴有排便困难、肛门坠胀，这种复杂的情况，不属于溃疡性结肠炎，我考虑为孤立性直肠溃疡综合征，建议你做一个结肠镜，可以更加明确地诊断。” 孤立性直肠溃疡综合症是一种少见但并非罕见的疾病，其发病病因尚不明确，可与直肠脱垂、慢性便秘有关。其临床表现多种多样，几乎任何肛肠疾病的症状都可能出现，可谓肛肠病症状的“全能王”。国外学者Jandra 等曾报道过80例孤立性直肠溃疡综合征患者，26％的病人无症状，最常见的症状是便血，色鲜红、量少，偶有大量便血；另有疼痛及黏液便、用力排便时肛管梗阻感、频繁排便仍不能排净、大便变细等症状。该病部分病人无临床症状，而另一些人伴随的症状和疾病较多，易与溃疡性结肠炎、直肠粘膜脱垂、直肠癌等多种肛肠疾病混淆，故临床上容易误诊，影响疾病的诊断。 由于该病发病率较低，人们对其缺乏足够的认识，但本病借助直肠指检和现代技术如肠镜检查和组织活检等，还是能较快进行诊断的。直肠指检时，一般触及肛管直肠交界处可有增厚而活动的黏膜，部分患者感到压痛，有时硬变区呈结节状或绒毛状，类似息肉或癌。内镜下可见直肠壁黏膜充血、溃疡和息肉状改变等。溃疡下缘一般距肛缘3—5 cm，高位少见，溃疡数目多为单个且较浅表。 孤立性直肠溃疡综合征较为复杂，部分病人还具有精神问题，目前尚无特效的治疗方法，大多数患者选择保守治疗，但疗效也不十分肯定。一般采用对症治疗，可针对患者排便困难应用非比麸等膳食纤维药物，乳果糖口服液软化大便，使便柱增粗，减轻用力排便及肛门疼痛等，而且减少或避免直肠脱垂的发生，必要时可应用糖皮质激素、柳氮磺吡啶等。对于黏液血便，经过辨证论治，祖国医学的中药治疗也具有一定疗效，如芍药汤、白头翁汤、不换金正气散等，对于该症状都有一定的疗效。此外，也可对有盆底功能有障碍的病人应用生物反馈治疗；运用药物灌肠促进溃疡愈合及细胞保护。 专家介绍： 王振宜 医学博⼠，主任医师，教授，硕⼠⽣导师，上海中医药⼤学附属岳阳中⻄医结合医院肛肠科主任。擅长保守和⼿术微创治疗各类痔疮，⾼位复杂性肛瘘，陈旧性肛裂，肛门狭窄，肛管息⾁，藏⽑窦等各种肛肠良性疾病。中医调治慢性便秘，溃疡性结肠炎；⼤肠癌术后中医药防治，中医药促进难愈性窦道瘘管等创⾯愈合。专家门诊时间：周四下午、周五上午（⽢河路本部）；周⼀下午（⻘海路特诊部）。
王振宜 2018-12-23阅读量1.1万
病请描述：泌尿外科 陈可安 供稿施先生今年50出头，理应是壮年之时。然而，高血压已经困扰了他十年之久。头晕、头痛，疲劳、心悸，胸闷、乏力，注意力不集中、记忆力减退……施先生一度怀疑自己是不是更年期了。看过很多医生，试过各种降压药，血压却如顽疾一般不能下降。2年前，施先生更是感觉自己肌肉麻木无力，茶不思饭不想，感觉生活都不再那么有趣了。浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院泌尿外科邓刚一月前施先生来我院内分泌科就诊，血生化提示血钾只有2.36mmol/L，危机值！随即便被收住内分泌科。血钾低怎么办？补呗！可施先生却怎么也补不上去。血钾正常值为3.5-5.5mmol/L，施先生很稳定，一直在2.5mmol/L左右徘徊……高血压、低血钾——内分泌科黄佼医生想到了原发性醛固酮增多症。原发性醛固酮增多症，简称原醛症，指肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠、排钾、血容量增多、肾素-血管紧张素系统活性受抑。临床主要表现为高血压伴低血钾。与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重。而顽固性的低钾血症更是让人担心。果然，施先生肾上腺CT提示右侧肾上腺外侧支结节灶，小腺瘤可能。而生理盐水试验未被抑制，原醛症的诊断已然明确。内科治疗对于肾上腺占位导致的原醛症束手无策，泌尿外科邓刚主任会诊后随即将施先生转科，准备进行外科手术治疗。采取各种保守治疗，血钾始终无法提升到正常。在积极完善相关术前准备后，邓刚主任医师及其医疗团队为施先生进行了后腹腔镜下右肾上腺切除术。术中完整切除了右侧肾上腺，取出标本后见肾上腺内、外侧支交界处一肿瘤，直径约2.0cm。手术仅用时1个小时，术中出血仅10ml左右。术后第二天，施先生便已经在床边活动，他说，都说手术会伤人元气，怎么我做完手术第二天生如活虎的像变了一个人。邓刚主任医师对这位理应处于人生巅峰的典型原醛症患者也是关切有加，每天关注着施先生的血压与血钾情况。甚至在一天晚上，加班到天黑的邓刚主任了解到施先生肾上腺引流管情况后，连夜拔除了引流管，以便施先生更好的恢复。如同每一个邓医生的病人一样，施先生对这位和蔼细心的外科大夫称赞有加。结果是喜人的，手术后仅一周，施先生的血压与血钾已经降至正常范围。头不晕不痛了，力气精神都有了，连吃饭也胃口更好了——施先生感觉自己焕发了第二春，尽管抬头是刚刚飘落的秋叶。如果你也有类似的症状，或许经过邓刚主任的妙手，十年顽疾亦可一朝除去。
邓刚 2018-12-17阅读量9796
病请描述：最近78岁的退休教师蒋老师遇到了烦心事，本想准备出国看儿子，出国前检查身体，却发现了异常，验血的肿瘤指标“前列腺特异性抗原”升高达到19.485ug/L，需要去看泌尿外科，于是他非常焦急的来到杭州市第一人民医院，泌尿外科的邓刚主任主任接待了他，邓主任告诉蒋老师前列腺特异性抗原（简称PSA）是判断前列腺恶性肿瘤的特异敏感指标，随着经济发展生活水平的提高，前列腺癌的发病率是越来越高，世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二。在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤，亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势。我国前列腺癌的发病率也是急剧升高，一组来自全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心收集全国30个登记处的数据显示，1988～1992年的前列腺癌发生率为1.96/10万人口，1993～1997年为3.09/10万人口，1998～2002年为为4.36/10万人口。1979年中国台湾地区仅有98位前列腺癌新病例；1995年已上升至884位，年龄标准化发生率达7.2/10万人口，2000年有635人死亡，死亡率为5.59/10万人口。2007年上海市疾病预防控制中心报道的男性前列腺癌发病率为11.81/10万人，居男性恶性肿瘤的第五位。前列腺癌患者主要是老年男性，新诊断患者中位年龄为72岁，高峰年龄为75~79岁。在美国，大于70%的前列腺癌患者年龄都超过65岁，50岁以下男性很少见，但是大于50岁，发病率和死亡率就会呈指数增长。引起前列腺癌的危险因素尚未完全明确，但是其中一些已经被公认。最重要的因素之一是遗传。如果一个一级亲属（兄弟或父亲）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危险性会增加1倍以上。2个或2个以上一级亲属患前列腺癌，相对危险性会增至5~11倍。浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院泌尿外科邓刚邓主任看过检查单后，告诉蒋老师出国游可能要改变了，罹患前列腺癌的可能很大，邓主任说：直肠指检（DRE）联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。最初可疑前列腺癌通常由直肠指检或血清前列腺特异性抗原（PSA）检查后再决定是否进行前列腺活检。美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学会（ASCO）建议50岁以上男性每年应接受例行DRE和PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查。中国台湾地区专家共识，推行美国建议为佳，中国大陆专家也是同样看法，国内经专家讨论达成共识，对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查、随访。对DRE异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或影像学异常等的男性应进行PSA检查目前国内外比较一致的观点是，血清总PSA（tPSA）＞4.0ng/ml为异常。对初次PSA异常者建议复查。血清PSA受年龄和前列腺大小等因素的影响，我国前列腺增生（BPH）患者年龄特异性tPSA值各年龄段分别为：40～49岁为0～1.5ng/ml，50～59岁为0～3.0ng/ml，60～69岁为0～4.5ng/ml，70～79岁为0～5.5ng/ml，≥80岁为0～8.0ng/ml。临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检取得组织病理学诊断得以确诊。少数病人是在前列腺增生手术后病理中偶然发现前列腺癌。前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。因此，推荐经直肠B超等引导下的前列腺系统穿刺，除特殊情况不建议随机穿刺。所以蒋老师首先需要住院进行前列腺穿刺活检。蒋老师无奈地接受了这个现实，住进了市一医院的泌尿外科病房，做了相关检查，经直肠前列腺精囊超声检查发现蒋老师的前列腺增生伴多发钙化斑，前列腺左侧外腺区有1.9*1.0*1.9cm的不均质回声结节，界欠清，未见明显包膜，形态欠规则，结合PSA检查要求超声引导下穿刺活检。 又进一步做了磁共振检查，前列腺MRI平扫+增强见前列腺外形增大，左后外周带局部结节样短T2信号影，增强后强化明显，局部包膜尚完整。前列腺周围静脉丛高信号存在，两侧精囊腺未见异常信号。相邻膀胱壁完整。检查结果:前列腺增生伴小囊变；前列腺左后外带结节，考虑占位性病变，请穿刺进一步检查。邓主任很快安排了穿刺活检。在等待休息一周后病检结果回来了：左侧前列腺腺癌（Gleason分级5+3=8）右侧前列腺腺癌（Gleason分级3+3=6）。这样就确诊了，已经属于前列腺癌高危患者了。前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。一旦前列腺癌诊断成立，建议进行全身核素骨显像检查，有助于判断前列腺癌准确的临床分期。很快邓主任又给蒋老师安排了全身骨扫描ECT检查，未发现全身骨转移。这样蒋老师诊断为T2C期前列腺癌，下一步主要是治疗方案了。邓主任说目前治疗方案选择是要遵循循证医学的原理，我们推荐循序：对于预期寿命大于10年的低危前列腺癌为：1）根治性前列腺切除术，2）根治性放射治疗，3）主动监测。主动监测主要是对低危的前列腺癌患者主动监测前列腺癌的进程，在出现肿瘤进展或临床症状明显时给予治疗。根治性前列腺切除术（简称根治术）是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，近年已尝试治疗进展性前列腺癌。主要术式有传统的开放性经会阴、经耻骨后前列腺根治性切除术及近年发展的腹腔镜前列腺根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺根治术。手术要考虑肿瘤的危险因素等级、患者预期寿命和总体健康状况。尽管手术没有硬性的年龄界限，但应告知患者，70岁以后伴随年龄增长，手术并发症及死亡率将会增加。放射治疗又分为外放射和近距离放射治疗。外放射治疗是前列腺癌患者最重要的治疗方法之一，具有疗效好、适应证广、并发症少等优点，适用于各期前列腺癌患者，根据治疗目的不同可分为三大类：①根治性放射治疗②辅助性放射治疗③姑息性放射治疗：主要缓解晚期或转移性前列腺癌患者的临床症状，改善患者生活质量。外放射治疗的外照射技术主要包括常规放疗、三维适形放疗（3D-CRT）和调强适形放疗（IMRT）等。近距离照射治疗包括腔内照射、组织间照射等，是将放射源密封后直接放入人体的天然腔内或放入被治疗的组织内进行照射。前列腺癌近距离照射治疗包括短暂插植治疗和永久粒子种植治疗。后者也即放射性粒子的组织间种植治疗，相对比较常用，其目的在于通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量。根据病情也可以选择近距离照射治疗联合外放疗或内分泌治疗。部分患者可以采用内分泌治疗，机理是前列腺细胞在无雄激素刺激的状况下将会发生凋亡。任何抑制雄激素活性的治疗均可被称为雄激素去除治疗，内分泌治疗的方法包括去势和抗雄（阻断雄激素与其受体的结合）治疗。内分泌治疗方案主要有：①单纯去势（手术或药物去势）；②最大限度雄激素阻断；③间歇内分泌治疗；④根治性治疗前新辅助内分泌治疗；⑤辅助内分泌治疗等。这些手段都是我们临床上常用的，根据蒋老师年纪较大、患有高血压心脏病、高危前列腺癌等的病情，我们经过和患者及家属反复交流，制定了近距离照射为主，根据随访结果配合内分泌治疗的方案。给予125碘(125I)永久粒子植入，手术很顺利，术后5天蒋老师出院。术后一月复查CT，粒子位置良好，血PSA降至0.2 ng/ml以下了。蒋老师这下可以放心地去美国看孙子去了。邓主任最后告诉大家，前列腺癌发病原因虽然主要前列腺癌遗传易感性，但是外源性因素会影响从潜伏型前列腺癌到临床型前列腺癌的进程，这些因素的确认仍然在讨论中，但高动物脂肪饮食是一个重要的危险因素，其他可能的危险因素包括缺乏运动、木脂素类、异黄酮的低摄入、过多摄入腌肉制品等。阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关，阳光可增加维生素D的水平，可能因此成为前列腺癌的保护因子。在前列腺癌低发的亚洲地区，绿茶的饮用量相对较高，绿茶可能为前列腺癌的预防因子。前列腺癌的预防至少要从40岁就要开始，亲爱的兄弟们，前列腺癌阻击战，你准备好了吗？
邓刚 2018-12-17阅读量8805
病请描述： 无精子症即指通过精液检查未发现精子。这里的精液检查一定要是将精液离心后的检查。精液是否离心这点很重要。跟大家解释一下精液检查是怎么做的，通常将精液标本充分混匀后，取5~10微升放到显微镜下镜检，如果平均一个高倍镜下看到一个精子计数密度为100万。正常值为一个高倍镜下20条精子，即密度正常值为2000万/ml。当精子总数很少的情况下有可能我们取了很少一部分精液去检测，这部分中没有精子，而未检测的精液标本中含有精子，从而将严重的少精子症误诊为无精子症。离心后将所有沉渣拿去镜检，确认其中是否有精子。其实这样也有漏诊的可能。因此，目前WHO标准为3次离心化验精液未发现精子，诊断为无精子症。河北省人民医院生殖遗传科张宁（对于无精子症患者如果你的精液报告单没有注明离心，应视为未离心，为无意义检测，请您与检测医院沟通，要求其注明是否进行离心。如未离心且精液报告中未见精子，则为非法检测，您应当要求退费或去相关部门投诉。中国医疗事业的进步需要更多患者的监督。）其实无精子症男性患者并不少见，无精子症分为两种情况：一种是梗阻性无精子症，原因为输精管道的梗阻，例如附睾炎症造成的梗阻，这样的患者阴囊部触诊可以触及肿大的附睾，在精液报告单中精液量正常。还有一种情况就是先天性输精管缺如，这和先天基因缺陷有关，在输精管缺如的患者中往往合并精液量严重的少，有时仅表现为几滴精液，有时可以多点，但是不会超过1ml。且此类患者精液PH值多＜7.0。输精管缺如是可以通过阴囊部触诊发现的，超声无法分辨。因此在触诊发现输精管缺如后告知患者时其往往不易接受。有部分输精管缺如患者同时存在精囊腺缺如或射精管囊肿，如果合并这些异常超声是可以发现的。对于梗阻性无精子症患者，睾丸大小正常，正常睾丸大小往往与拇指大小相近，或大枣的大小。附睾感染导致梗阻的患者为睾丸外侧上方（附睾头部）或下方（附睾尾部）有一个肿大的结节，有时会有触痛，质地较硬，正常附睾质韧。此类患者往往有严重的泌尿系感染史。在进行激素水平检测时，大多数情况下FSH＜10IU/ml。（对于FSH水平的评估具有决定意义，激素其余检测项目只做参考）另一种是属于非梗阻性无精子症，患者睾丸曲细精管内生精功能障碍。此类患者阴囊部查体，睾丸体积较小，如果睾丸大小接近或小于鹌鹑蛋大小，则属于睾丸体积缩小，多存在生精功能障碍。大多数血清激素检测FSH＞10IU/ml，可同时伴有LH增高。通常我们通过对睾丸大小的检测和血清激素检测可以初步划分患者属于梗阻性无精子症还是非梗阻性无精子症。确诊需要睾丸穿刺取的病理检测报告。无精子症治疗的精髓“不是治，而是找”。看谁找的高明，谁的医术就高。先在精液中多次找（至少三次），找不到再通过睾丸穿刺在抽吸出来的睾丸组织里找，现在已经有医院把睾丸切开找了。但是在对生精功能障碍的无精子症患者的治疗上没有听说有多大的进展。对无精子症诊治影响最大的就是在精液检查中寻找精子是否细心，是否按要求进行操作，因为这个过程很繁琐。那么如果是非梗阻性无精子症患者，即睾丸生精功能障碍的情况下是否还有必要行睾丸穿刺呢？我的答案是有必要。因为我们通过激素检查，睾丸检查认为是生精功能障碍的患者，只能说明患者本身生精功能有缺陷而不能说明患者完全没有精子生成，有可能在生精功能异常情况下仍有很少的精子生成，要知道男性双侧睾丸中负责生成精子的曲细精管总面积有200平米，所以同样需要进行睾丸穿刺。一方面原因是作为确诊，明确诊断。第二个原因是看能否找到很少的精子。如果睾丸穿刺发现哪怕很少的精子，患者则可通过辅助生育技术中的试管婴儿解决生育问题。如果没有发现精子则可利用国家精子库提供的精子进行供精人工授精受孕，也就是在避免性交的情况下可以让自己的妻子有一个孩子，而国家之前已经对供精者的精子是否携带传染病，染色体病等进行排查，保证不会泄露相关信息给双方，且为了避免后代近亲婚配一名供精者的精子不得供给超过五名妇女。而进行供精人工授精前依然需要一个睾丸穿刺的病理报告作为诊断依据。睾丸穿刺最严重的并发症是免疫性睾丸炎，和睾丸损伤应激有关系，很少见。穿刺数日后出现睾丸明显肿大，疼痛。肿大数月后自行消退。没有太好的预防治疗办法。有些心急的患者经常会这样问，那我不做三次精液检查直接做睾丸穿刺可以吗？我的答案是否定的。我不建议这样做。因为当睾丸生精功能有问题时有可能尚能产生很少的精子。而我们在做睾丸穿刺时只能取很少的一部分睾丸曲细精管镜检，没有发现精子并不能代表其它未取到的部分也没有精子。男性两侧睾丸的曲细精管表面积累及有上百平方米。因此建议患者从简单到复杂的检查步骤。先进行精液常规检查3次，而且每次检查都是需要离心后得出的报告。如果3次精液检查没有发现精子再建议进一步行睾丸穿刺确诊。如果没有精子能治疗吗？答案同样是否定的。“只能找，没法治”。对于输精管道梗阻的患者，我们通过睾丸或者附睾穿刺取得精子后可以通过第二代试管婴儿（ICSI）助孕生育后代。对于通过睾丸穿刺没有找到精子的患者就无法解决生育问题。不过这样的患者可以通过国家精子库提供的精子让自己的妻子有一个自己的孩子。这种方法还是值得提倡的，至少这样有利于维系家庭关系的稳定。我河北省唯一一家国家精子库位于石家庄市新华区，和平西路与电大街交叉口，河北省计划生育研究所。对于生精功能有障碍的患者，先从精液标本里反复多次的找精子，如果没有发现精子，再通过睾丸穿刺的方法从睾丸内抽吸出部分曲细精管，再利用显微镜进一步在这些被抽吸出来的曲细精管内寻找精子。但是这个睾丸穿刺也是有缺陷的，因为只抽取了极少部分睾丸组织，而不是所有或相当一部分睾丸组织，因此有可能患者本身部分睾丸组织内有极少的精子，只是我们抽吸出来的曲细精管内却没有精子。但多年来睾丸穿刺是使用最广的一种检测方法，睾丸穿刺术后的病理报告甚至可以作为诊断报告。而反复多次对睾丸进行穿刺，多点取材，虽然增加了多个不同部位的曲细精管总量，但是对睾丸损伤较大，而检出率增加有限，较少开展。目前北京医科大学附属第三医院生殖中心有开展睾丸切开在显微镜下寻找精子，将有精子的曲细精管组织取出，冷冻保存，而没有发现精子的睾丸组织不予破坏。但实际开展效果不祥。对于睾丸穿刺发现精子的患者，下一步是选择“输精管复通”还是“试管婴儿助孕”？针对单纯梗阻性无精子症患者，可以考虑行复通手术或者试管婴儿助孕解决生育问题。所谓单纯性梗阻的无精子患者，血清激素FSH＜10IU/ml，睾丸体积正常大小，睾丸穿刺标本中可见大量精子。是否能够手术解决梗阻的问题需要在手术过程中，打开来看梗阻的大小及部位才能确定是否能进行手术，手术后还需要面临是否能使妻子怀孕的问题。目前本人推荐试管婴儿助孕，因为成功率及费用较为固定。而且完成生育要求后平时也不需要采取避孕措施了。但是试管婴儿技术同样存在的问题是针对生精功能障碍的患者，虽然在睾丸穿刺时找到了精子，但是在试管婴儿助孕过程中再次进行睾丸穿刺时，因取材部位不同，未必能找到精子。如果计划进行输精管复通的患者朋友，这个手术建议去规模相对较大的正规医院，需要有显微操作相关器械，且对医生技术水平要求较高。建议患者咨询清楚后再就诊。我河北省没有听说有专门从事输精管复通的专科医生。对于睾丸穿刺发现很少精子的患者，不建议考虑进行输精管复通，因为这样的患者虽然有输精管梗阻存在但是也往往合并生精功能障碍，复通效果一般不好，即使复通后能有少量精子出来，恐怕也不能满足生育的基本要求。这样的患者需进行第二代试管婴儿（显微受精）助孕。我曾在精索阻滞麻醉下行睾丸针吸穿刺取活检，患者痛苦小，过程简单，1分钟之内完成操作。睾丸活检加病理报告整体费用不足700元。曾行睾丸穿刺病例数百例。但本人目前已不开展相关工作。部分医院睾丸穿刺需患者住院后进行，我认为完全没有必要，这样的医院不仅花费高且说明穿刺经验不足，我建议不要再这样的医院进行睾丸穿刺。无精子症的诊治，看似简单，实则不易。从精液检查室的精液检测，到男科医生对患者的体检和睾丸穿刺，再到穿刺后胚胎实验室和病理科分别对曲细精管内的组织进行检测，来明确睾丸中是否有精子及各级生精细胞的情况。需要各部门的配合，需要一个强大的团队。因此我建议患者去正规的生殖中心就诊。而这个生殖中心最好能做试管婴儿，因为只有这样的生殖中心人员设备才可能配备比较齐全。目前因本人所在医院实力不足，不能配合本人开展相关工作，因此只在此进行科普，而谢绝面诊。我河北省医科大学附属第二医院生殖中心，实力雄厚，男科医生，李立鹏，是一个很专业的医生。通常我会建议我的患者找他就诊。
张宁 2018-11-26阅读量5854
病请描述： 非孤立性多发性肺结节应注意如下方面。 1．评估中发现有1个占主导地位的结节和（或）多个小结节者，建议单独评估每个结节。 2．除非有组织病理学证实转移，否则不可否定根治性治疗（2C级）。 3．对于多发性pGGN，至少1个病变直径>5mm，但<10mm，又没有特别突出的病灶，推荐首次检查后3个月再行CT随访；如无变化，其后至少3年内每年1次CT随访，其后也应长期随访，但间隔期可以适当放宽。如果发现病灶变化，应调整随访周期；如果结节增多、增大、增浓,应缩短随访周期,或通过评估病灶部位、大小和肺功能情况，选择性局部切除变化明显的病灶；如果结节减少、变淡或吸收则延长随访周期或终止随访。 4．尽管PET-CT较难鉴别直径≤8mm结节的性质，但是PET-CT扫描仍有助于诊断转移性肺癌，指导进一步评估。 5．对有1个以上肺结节的肺癌患者进行分类和采取最佳治疗存在困难时，建议多学科讨论。 6．可考虑新技术，如EBUS、VBN和ENB，可在一次检查操作中对多个较小的周边病灶进行活检和组织病理学评估。 7．一般认为>10个弥漫性结节，很可能伴有症状，可由胸外恶性肿瘤转移或活动性感染导致，原发性肺癌的可能性相对较小。但单一主要结节伴有一个或多个小结节的现象越来越普遍，需要进行仔细鉴别诊断。
王智刚 2018-11-21阅读量9766
病请描述： 可参照表3列出的亚实性肺结节的随诊推荐方案和注意事项进行管理。 （一）评估pGGN的细则 pGGN以5mm大小为界进行分类观察： （1）pGGN直径≤5mm者：建议在6个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访。 （2）pGGN直径>5mm者：建议在3个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访；如果直径超过10mm，需非手术活检和（或）手术切除（2C级）。需注意的是：①pGGN的CT随访应对结节处采用薄层平扫技术；②如果结节增大（尤其是直径>10mm），或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需进行非手术活检和（或）考虑切除；③如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响到生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可限定随访时间或减少随访频率。 （二）评估mGGN的细则 对于mGGN，除评估mGGN病灶大小外，其内部实性成分的比例更加重要。当CT扫描图像中实性成分越多，提示侵袭性越强。 1．单个mGGN直径≤8mm者：建议在3、6、12和24个月进行CT随访，无变化者随后转为常规年度随访，随访中需要注意： （1）混杂性结节的CT随访检查应对结节处采用病灶薄层平扫技术； （2）如果混杂性结节增大或实性成分增多，通常提示为恶性，需考虑切除，而不是非手术活检； （3）如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响到生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可限定随访时间或减少随访频率； （4）如果发现结节的同时有症状或有细菌感染征象时，可考虑经验性抗菌治疗。尽管经验性抗菌治疗有潜在的危害，但如果患者患有如结核、真菌等其他疾病可能性较小时，可以考虑使用经验性抗菌治疗。 2．mGGN直径>8mm者：建议在3个月重复胸部CT检查，适当考虑经验性抗菌治疗。若结节持续存在，随后建议使用PET-CT、非手术活检和（或）手术切除进一步评估（2C级）。需注意的是： （1）PET-CT不应该被用来描述实性成分≤8mm的混杂性病灶； （2）非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位； （3）非手术活检后仍不能明确诊断者，不能排除恶性肿瘤的可能性； （4）mGGN直径>15mm者可直接考虑进一步行PET-CT评估、非手术活检和（或）手术切除。 3．对于6mm及以上实性成分的mGGN，应考虑3~6个月行CT扫描随访来评估结节。对于具有特别可疑形态（即分叶或囊性成分）、连续生长或实性成分>8mm的mGGN，建议采用PET-CT、活检或切除术。大量的证据提示,mGGN的实性成分越多，发生侵袭和转移的风险越大，实性成分>5mm与局部侵袭的可能性相关。
王智刚 2018-11-21阅读量1.3万
病请描述：（一）8~30mm的肺结节 可根据图1的流程评估直径为8~30mm的实性结节，同时考虑表2中列出的影响直径8~30mm实性结节评估和处理的因素。 注：流程中手术活检步骤如下：手术并发症风险高的人群中，推荐CT扫描随访（当临床恶性肿瘤的概率是低到中等）或非手术活检（当临床恶性肿瘤的概率是中到高度） 图1直径8~30mm实性肺结节的临床管理流程 1．单个不明原因结节直径>8mm者： 建议临床医生通过定性地使用临床判断和（或）定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率（2C级）。 2．单个不明原因结节直径>8mm，且恶性肿瘤的预测概率为低、中度（5%~65%）者： 建议行功能成像，有条件者可考虑PET-CT，以便更好地描述结节的特征（2C级）。 3．单个不明原因结节直径>8mm，且恶性肿瘤的预测概率为高度（>65%）者： 视情况决定是否使用功能成像（2C级），对于高度怀疑肿瘤者可考虑直接行PET-CT，因其可同时进行手术前的预分期。 4.单个不明原因结节直径>8mm者： 建议讨论无法取得病理诊断的替代性管理策略的风险和益处，并根据患者对管理的意愿而决定（1C级）。 5．单个不明原因结节直径>8mm者，建议在下列情况下采用定期CT扫描随访（2C级）： （1）当临床恶性概率很低时（<5%）；（2）当临床恶性概率低（<30%~40%）且功能成像检测结果阴性（pet-ct显示病变代谢率不高，或动态增强ct扫描显示增强≤15>8mm的实性结节应使用低剂量CT平扫技术。 6．单个不明原因结节直径>8mm者： 建议在3~6个月、9~12个月及18~24个月进行薄层、低剂量CT扫描（2C级）。需注意的是：（1）定期CT扫描结果应与以前所有的扫描结果对比，尤其是最初的CT扫描；（2）如果有条件，可行手动和（或）计算机辅助测量面积、体积和（或）密度，以便早期发现病灶的生长。 7．单个不明原因结节直径>8mm者： 在定期的影像学随访中有明确倾向的恶性肿瘤增长证据时，若无特别禁忌，建议考虑非手术活检和（或）手术切除（1C级）。 8．单个不明原因结节直径>8mm者： 建议在伴有下列情况时采取非手术活检（2C级）： （1）临床预测概率与影像学检查结果不一致； （2）恶性肿瘤的概率为低、中度； （3）疑诊为可行特定治疗的良性疾病； （4）患者在被充分告知后，仍希望在手术前证明是恶性肿瘤，尤其是当手术并发症风险高时。需注意的是，选择非手术活检应基于：①结节大小、位置和相关气道的关系；②患者发生并发症的风险；③可行的技术及术者的熟练程度。 9．单个不明原因结节直径>8mm者： 建议在下列情况下行手术诊断（2C级）: （1）临床恶性肿瘤概率高（>65%）； （2）PET-CT显示结节高代谢或增强CT扫描为明显阳性时； （3）非手术活检为可疑恶性肿瘤； （4）患者在被充分告知后，愿意接受一种明确诊断的方法。 10．单个不明原因结节直径>8mm者：选择外科诊断时，建议考虑胸腔镜诊断性亚肺叶切除术（1C级）。需注意的是,对深部和难以准确定位的小结节，可考虑应用先进的定位技术或开胸手术。 （二）≤8mm的肺结节 可根据图2流程评估≤8mm的实性结节，并注意以下具体事项： （1）单个实性结节直径≤8mm且无肺癌危险因素者，建议根据结节大小选择CT随访的频率与持续时间（2C级）：①结节直径≤4mm者不需要进行随访，但应告知患者不随访的潜在好处和危害；②结节直径4~6mm者应在12个月重新评估，如无变化，其后转为常规年度随访；③结节直径6~8mm者应在6~12个月之间随访，如未发生变化，则在18~24个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。CT检测实性结节>8mm时，建议使用低剂量CT平扫技术。 （2）存在一项或更多肺癌危险因素的直径≤8mm的单个实性结节者，建议根据结节的大小选择CT随访的频率和持续时间（2C级）：①结节直径≤4mm者应在12个月重新评估，如果没有变化则转为常规年度检查；②结节直径为4~6mm者应在6~12个月之间随访，如果没有变化，则在18~24个月之间再次随访，其后转为常规年度随访；③结节直径为6~8mm者应在最初的3~6个月之间随访，随后在9~12个月随访，如果没有变化，在24个月内再次随访，其后转为常规年度检查。CT检测实性结节≤8mm时，建议使用低剂量CT平扫技术。
王智刚 2018-11-21阅读量9491
病请描述： 经常有人讲，周围的人肺结节怎么这么多？ 的确，我在互联网诊疗了一万多患者，回顾一下竟然有10%的咨询者是肺结节咨询者。 为什么肺结节这么多？先总结一点，影像技术的进步让我们发现了小结节。 以前体检都是做胸片（X片），胸片是很难发现亚厘米的结节，胸片能够发现结节的概率：比方说100个人去做健康体检拍胸片，有多少人能够发现结节呢？大概2%以下，甚至更少。 现在全民健康体检意识越来越强，有了胸部CT检查，尤其是低剂量的螺旋CT以后，暴露的放射线的剂量也小，也安全，大家都愿意去做，做了以后可以发现多少结节呢？15%-40%的人。这个对于本来就是相对健康的体检人群来说是惊人的数字。其实，不能讲发现了15%-40%的病人。因为这40%里边，相当一部分或者说绝大多数都是健康人，不是病人，不是癌症，我们正在做研究型的统计。 对于放射科来说，看到结节，你说他报不报？他一定要报告。尤其是现在大家对健康都非常重视，如果能够早期发现，实际上相当一部分早期肺癌是可以治愈的，而不存在网络传说的那样，五年生存率，好像处于了只能活五年的悲惨境地，其实早期的肺结节手术后就完全治愈了，能够活的很好很久，不用担心。现在网络上因此甚至滋生了专门治疗肺结节的中药营销，每个月八九百元中药费，一吃就是一年甚至数年，每年上万元中药费，部分人抓住了肺结节咨询者的恐慌心理，发"肺结节财"。其实针对肺结节没有特效药治疗，除非明确了病原体感染，短期1-2周服用抗生素等这种情况还是有的。千万不要相信中药治疗肺结节的谎言，中药治疗，讲究整体观念，辨证论治，理法方药，你吃中药前，医生给你望闻问切了吗？中药治疗肺结节没有道理，害了肺结节咨询者，也败坏了璀璨祖国医学。 对于咨询者来说，肺部CT检查后，放射科一出报告发现肺结节，被检查的人他就紧张。就来找医生问，到底是怎么回事？几乎每天互联网在线都有新的肺结节咨询者来问我：王医生，我这个结节是怎么来的？是不是癌症啊？ 对于这个问题，我的诊疗经验是，需要图文细致回复，甚至要主动打电话给咨询者，跟咨询者多多唠叨多交流以平息咨询者的焦虑不安。根据咨询者的实际结节情况，结合心理情况，具体问题具体分析，给咨询者一个合理的个体化的答复和对付肺结节的策略。这里要说明一点，有肺结节的人，大多数不是癌症，大多数是健康者，部分只是炎症性的患者，只有少数是癌症，肺结节咨询者，大多数只要建立良好的健康生活方式，秉承未病先防、既病防变的理念，平时注意避免吸入有害物质就可以了，总之，不用担心，让你信任的医生给你一个满意的答复。 肺是一个对外开放的系统，我们每天要吸入大量的空气，吸入氧气、吐出二氧化碳，这是一个新陈代谢的过程。随着你的呼吸运动，外界的环境上这些物质就会吸入到呼吸系统内，当然我们机体有很强大的清除功能，可以把一些微小的颗粒清除出去。但实际上在这个漫长的人生过程中，还会遗留下来一些痕迹。这是肺结节产生的大多数原因。 还有就是病人感染了。比如得了肺炎、肺结核，或者是其他的一些呼吸系统疾病，它会遗留一些结节。比方我们经常讲的肺结核好了以后会留下一个瘢痕，还有慢性肺炎、支气管扩张病变过程中也会留下类似肺结节的病灶，所以这个结节是因人而异的。 说明肺结节不是都是统一的病因，它的病因是多样化的。但是我们可以看到，吸烟的人肺里面结节的概率就会比不吸烟的高一些。这是一个总体的概率，不能个体来看。有时候，某人不吸烟结果查出小结节，或者，某人吸烟却没有肺结节。所以人比人，气死人，个体差异很大。 总之，发现了肺结节，让你信任的医生为你排忧解惑吧。
王智刚 2018-11-20阅读量1.1万
病请描述： 大腿内侧疼痛的肌筋膜激痛点松解治疗 一、耻骨肌上海交通大学医学院附属仁济医院疼痛科俞晓杰二、股内侧肌（参见大腿前部疼痛）三、股薄肌四、大收肌髋收肌群激痛点（明显问题制造者） 1. 症状：1）长收肌是腹股沟痛最常见原因；长短收肌：仅负荷时腹股沟和大腿内侧痛；近端模式：持续性腹股沟深部和大腿上端前内侧痛；远端模式：膝关节上内侧；2）大收肌：相对常见；大腿中部TrP1：大腿前内侧腹股沟韧带下至膝上；近端TrP2：严重骨盆内疼痛；3）股薄肌：大腿内侧持续静息表浅痛，位置改变无减轻，行走缓解。 2. 体征：受限试验；压痛（大收肌股骨内侧髁，股薄肌胫骨附着点）；触诊窗三角（近侧坐骨结节耻骨，后面半腱半膜，前面股薄）。 3. 鉴别：腹股沟和大腿内侧痛（耻骨肌、VM）、双侧长收肌（中腰椎损害）；力学过度负荷（应力性耻骨联合炎、应力性耻骨骨折、收肌止点撕裂综合征）；关节功能障碍（髋骨关节炎）；神经卡压（闭孔疝、阴部股神经卡压：大腿前腹股沟韧带中下痛麻）。 4. 治疗：1）长短收肌：股A位于缝匠肌深部、长短收肌外侧，触诊股A和长收肌前外缘，针朝向后内，嵌式朝向手指；2）大收肌：长收肌位于股A和大收肌前面之间；TrP1：坐骨N靠大收肌和腘绳肌经过，坐骨髁和大收肌深部；TrP2:股薄肌旁边或深部。 五、缝匠肌 缝匠肌激痛点（隐藏的共犯） 1. 症状：突发表浅锐痛或刺痛；下方TrP：沿肌肉上下，但不在膝内深部；上方TrP：卡压股外侧皮神经（大腿前外侧感觉异常性股痛：站立、行走、伸髋加重）。 2. 体征：ROM不受限；抗阻软弱疼痛；胫骨附着点压痛。 3. 鉴别：缝匠肌弥散表浅痛（VM膝关节深部）。 4. 治疗：正切与皮肤平行。
俞晓杰 2018-11-09阅读量2.2万