病请描述： 沈莺 李梅芳编译 李连喜审校 上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科 由于妊娠期及产后甲状腺疾病的发生不断增加，其对妊娠、产后的影响正得到越来越多的重视，同时对于妊娠期及产后甲状腺疾病的认识也在逐步深入，尤其近年许多前瞻性随机对照研究对多种甲状腺疾病及其治疗对母体、胎儿以及将来小儿智商的影响提出了许多新的见解。正是在这样的背景下，美国甲状腺协会汇集了来自于美国甲状腺协会、亚洲及大洋州甲状腺协会、拉丁美洲甲状腺学会、美国妇产科医师学会、北美助产士联盟等甲状腺疾病和妊娠方面的国际专家共同制定了妊娠期及产后甲状腺疾病诊断及治疗指南。指南主要由9部分组成，每个部分由一系列相关问题、对问题的讨论以及最后结论性的建议组成。需要提醒的是，虽然大多数建议得到委员会专家的一致同意，但是第9和第76条推荐意见未能达成共识。上海市第六人民医院内分泌代谢科李连喜 1.妊娠期甲状腺功能试验 妊娠期女性的甲状腺可以通过甲状腺激素的变化和下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节来适应孕期逐渐增加的代谢需求。因此妊娠期间健康女性甲状腺功能试验的检测值与非妊娠健康女性存在差异。一般而言，整个妊娠期间女性的TSH值会比非妊娠时的TSH值（参考值为0.4–4.0 mIU/L）有所降低，其正常下限降低约0.1-0.2 mIU/L，正常上限降低约1.0 mIU/L。另外，妊娠期血清TSH浓度还存在种族差异。最后，不同的检测方法也导致TSH 正常参考值的不同。 指南对妊娠期甲状腺功能试验的推荐意见包括：1）应根据最佳的碘摄入量，在正常妊娠人群中建立起每三个月所特异的TSH参考值范围。2）如果实验室未能建立每3个月所特异的TSH正常值范围，则推荐以下参考值：妊娠前三个月为0.1-2.5 mIU/L；妊娠中间三个月为0.2-3.0 mIU/L；妊娠后三个月为0.3-3.0 mIU/L。3）评估妊娠期间血清FT4水平的最佳方法是将血清样本的透析液或超滤液用固相萃取-液相色谱-串联质谱（LC/ MS / MS）法进行测定。4）如果实验室未能采用固相萃取-液相色谱-串联质谱法测定FT4，也可以根据实验室具体情况，采用测量的或估算的FT4值，但要注意每种方法的局限性，相比其他指标而言，TSH是反映妊娠期间甲状腺功能状态最为准确的指标。5）考虑到FT4检测结果的变异性较大，特异性的FT4的检测方法以及每3个月所特异性的血清FT4参考值范围应该建立。 2.妊娠期甲状腺功能减退症 排除很少见的病因如垂体TSH瘤、甲状腺激素抵抗综合征等，原发性妊娠期甲减是指妊娠期间血清TSH浓度升高。在母体TSH水平升高时，必须检测FT4以区分亚临床甲减和临床甲减。临床甲减是指TSH水平升高>2.5 mIU/L伴FT4浓度减低。如果TSH水平在10.0mIU/L或以上，则无论FT4水平是否低于正常，都要考虑临床甲减的可能。亚临床甲减是指血清TSH在2.5-10 mIU/L之间，但FT4浓度正常。另外一个比较常见的类型是母体孤立性低T4血症，它是指母体TSH水平正常，但FT4浓度低于妊娠正常参考值第5个或第10个百分位点。 指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见包括（按妊娠期甲状腺功能试验的顺序排序，以下同）：6）妊娠期临床甲减均应治疗，包括TSH水平在每三个月所特定的参考值范围以上同时伴FT4下降，如果孕妇的TSH高于10mIU/L时，则无论FT4浓度高低，均需治疗。7）妊娠期母体孤立性低T4血症无需治疗。8）虽然亚临床甲减可能对孕妇和胎儿造成不良影响，但由于缺乏随机对照研究，目前对甲状腺抗体阴性的亚临床甲减孕妇是否需要LT4治疗尚缺乏充分的依据（笔者注：考虑到亚临床甲减的不良影响，权衡利弊，笔者建议对亚临床甲减给予LT4治疗，美国内分泌协会也建议LT4治疗）。9）亚临床甲减孕妇如果TPOAb阳性则应该给予LT4治疗（笔者注：此点未能在专家中达成共识，但笔者建议临床给予LT4治疗，理由同上）。10)妊娠期甲减治疗推荐选用LT4，不建议采用其他的甲状腺制剂如T3或甲状腺片治疗。11）LT4治疗的目标是使孕妇血清TSH值恢复正常（1-3个月在 0.1-2.5 mIU/L; 4-6个月在0.2-3.0 mIU/L;7-9个月在0.3-3.0 mIU/L）。12）亚临床甲减孕妇如果开始未予治疗，则应每4周检测一次血清TSH和FT4直到孕16周-20周，以警惕进展到临床甲减的可能性，在孕26周和32周期间至少应检测一次，但是这种策略尚未进行过前瞻性研究。13）正在接受LT4治疗的甲减患者，一旦出现停经或是家庭妊娠试验阳性时，需进一步明确是否怀孕，对于明确妊娠的甲减女性，需增加25％-30％的LT4剂量。比较简单的方法是从怀孕前每天服用一次LT4改为每周服用9次LT4，这样大约可以增加29％的LT4量。14）妊娠期间LT4量的增加存在较大变异，有的孕妇仅需增加10％-20％，而有的孕妇可能需要增加80％，因此需要个体化，但是一定要维持孕期TSH在正常范围内。15）对于计划怀孕的甲减女性，应该在怀孕前调整LT4剂量，使TSH控制在2.5mIU/L以下再怀孕，妊娠前较低水平的TSH（在非妊娠女性正常参考范围内）可以减少妊娠前3个月TSH增高的可能性。16）对于正在接受LT4治疗的妊娠女性，在孕期的前半期应该每4周监测一次TSH，因为LT4的剂量往往需要根据TSH的值进行调整。17）对于正在接受LT4治疗的妊娠女性，在孕期第26周和32周期间必须至少检测一次TSH。18）产后甲减患者，LT4的剂量恢复到妊娠前的剂量，在产后6周应该检测一次TSH。19）对于接受充分治疗的桥本甲状腺炎患者，除了需要检测母亲的甲状腺功能以外，不建议进行其他的检查如孕妇其他的甲状腺项目检查、胎儿超声检查、脐血样本检查等，除非出现妊娠异常情况。20）对于甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常且未接受LT4治疗的孕妇，在妊娠期间需要监测甲减发生的可能性，在孕期的前半期应该每4周监测一次TSH，在孕期第26周和32周期间必须至少检测一次TSH。21）虽然有随机对照研究证实妊娠期间硒的治疗可以减少产后甲状腺炎的发生，但是没有后续的研究证实或推翻这个结论，所以目前硒的补充不推荐用于TPOAb阳性的孕妇。 3.妊娠期甲状腺毒症 甲状腺毒症是指由于血清FT4和/或FT3浓度增高，引起机体兴奋性增高和代谢亢进为表现的临床综合征。妊娠期甲状腺毒症最常见的原因是妊娠期甲亢综合征，它是指在妊娠前半期出现的短暂性的甲状腺功能亢进症，表现为FT4或TT4升高伴TSH受抑或无法检出，同时无甲状腺自身免疫的血清标志物，它的发生是由于妊娠时hCG升高所致，可能与妊娠剧吐有关。而Graves’病则是自身免疫所致甲状腺毒症最常见的原因。较少见的非自身免疫性甲状腺毒症的原因包括毒性多结节性甲状腺肿，毒性腺瘤，人为造成的甲状腺毒症。由于hCG的影响，妊娠期TSH的水平可以低至0.03 mIU/mL，甚至无法检出，因此妊娠期甲亢的诊断一定要结合FT4的高低，TSH受抑或无法检出同时伴FT4升高可以确立临床甲亢的诊断。对于一个诊断为妊娠期甲状腺毒症的孕妇，临床上最为关键的是鉴别妊娠期甲亢综合征和Graves’病甲亢，既往无甲状腺疾病史，临床无甲状腺肿大、眼病等表现常提示妊娠期甲亢综合征的诊断。 指南对妊娠期甲状腺毒症的诊断及处理意见包括：22）对于在妊娠前三个月存在TSH受抑制（TSH <0.1 mIU/L）的孕妇，需进一步询问病史和体格检查，对于所有患者必须进行FT4的检测，TT3和TRAb的检测对于明确诊断甲亢可能有用。23）目前没有足够的证据支持或反对采用甲状腺超声检查来鉴别妊娠期间甲亢发生的病因。24）妊娠期间不应该进行放射性碘扫描或吸碘试验。25）对于妊娠期甲亢综合征和妊娠剧吐时的治疗包括支持疗法、处理脱水，如果病情严重考虑住院治疗。26）抗甲状腺药物不推荐用于妊娠期甲亢综合征（笔者注：妊娠期甲亢综合征其实就是指hCG相关性甲亢）孕妇。27)甲亢女性应在怀孕前使甲状腺功能恢复正常。28）在怀孕前3个月推荐服用丙基硫氧嘧啶治疗甲亢，如果服用的是甲巯咪唑，一旦证实怀孕的话需在妊娠前3个月换成丙基硫氧嘧啶，3个月以后考虑换成甲巯咪唑（笔者注：在孕期前3个月使用丙基硫氧嘧啶的主要原因是孕期前3个月使用甲巯咪唑可能会导致皮肤发育不良等先天性畸形，而服用丙基硫氧嘧啶尚未有致畸报导，而在3个月后换成甲巯咪唑则是考虑到丙基硫氧嘧啶可能会引起严重的肝脏毒性。笔者建议孕期采用丙基硫氧嘧啶，而无需换用甲巯咪唑，因为如果使用3个月丙基硫氧嘧啶未出现肝脏毒性，以后再发生肝脏毒性的可能性并不是很大，但是一定要定期检测肝功能）。29）除非出现胎儿甲亢，否则不建议LT4和抗甲状腺药物的联合应用（笔者注：因为LT4通过胎盘很少，如果联合使用LT4和抗甲状腺药物，必然导致抗甲状腺药物剂量加大，对胎儿不利）。30）在抗甲状腺药物治疗期间，孕妇的FT4和TSH应该每2-6周监测一次，血清FT4的目标值是维持在正常参考值中等程度的上限（笔者注：一个比较简单的方法是维持FT4在正常参考值的上1/3）。31）甲状腺切除手术很少用于治疗妊娠期甲亢，如果需要的话，最佳手术时间选择在妊娠中期第4-6个月。32）如果孕妇既往有Graves’病病史或是新诊断为Graves’病，孕妇应在妊娠第20-24周进行TRAb的检测。33）对于甲亢未能控制或是体内有高水平TRAb（比正常参考值上限大3倍）的孕妇，应该进行胎儿超声检查，超声检查包括心率、胎儿生长情况、羊水量和胎儿甲状腺。同时应该和有经验的产科医生沟通讨论。34）仅在某些极少见的情况下才需进行脐带穿刺，且应该选择适当的时机。服用抗甲状腺药物的孕妇如果发现胎儿甲状腺肿大时，为了明确胎儿是甲亢还是甲减，脐带穿刺有时候是有用的。35）甲巯咪唑每天的剂量达到20-30mg时，对于哺乳期母亲及婴儿也是安全的。由于可能发生的严重肝脏毒性，所以丙基硫氧嘧啶在剂量达到300mg/天时一般作为二线药物选择。抗甲状腺药物应该在哺乳后立即服用，而且应该分次服用。 4.妊娠期碘营养的临床建议 由于妊娠期孕妇甲状腺激素产生增加、尿碘排泄增加以及胎儿对碘的需求，因此孕妇对碘的需求较非妊娠时增加。另外，婴儿所需的碘主要通过乳汁摄取，因此产妇对碘的需求也是增加的。 指南对妊娠期孕妇及产后女性的碘营养建议如下：36）所有孕妇及哺乳期女性每天至少应该摄入250ug的碘。37）在北美洲，为了保证每天250ug碘的摄入，对于计划妊娠、已经妊娠和哺乳期女性建议给予含有150ug碘的口服含碘膳食添加剂，建议以碘化钾的形式补充，主要是考虑到其他形式的碘不能提供比较稳定的碘摄入（笔者注：因为饮食中还含有碘，所以另外的100ug碘是由食物提供的）。38）对于北美洲以外的地区，保证充足碘摄入的策略可以根据当地的膳食结构和加碘盐的情况进行适当调整。39）除非因为Graves’病在术前准备时需要摄入药理剂量的碘，其他情况下都不应该使孕妇暴露于药理剂量的碘。临床医生在决定给予孕妇处分药物或是进行某些诊断试验时，如果这些药物或试验将会使孕妇暴露于高碘环境中，一定要权衡利弊。40）考虑到过多的碘摄入可能存在导致胎儿甲减发生的潜在风险，因此孕妇每天从饮食和含碘膳食添加剂中摄入的碘不应该超过500-1100ug（笔者注：摄碘过多或过少都会导致甲状腺疾病发病率增高，因此碘摄入应该是适量，而不是越多越好）。 5.自发性流产、早产和甲状腺抗体 自发性流产是指在孕期第20周以前发生的流产。虽然甲状腺抗体阳性和自发性流产之间存在一个比较明确的相关性，但是目前还不能证明甲状腺抗体阳性和自发性流产之间的因果关系。早产也是最常见的围产期并发症之一，它是导致新生儿死亡的首要原因、婴儿死亡的第二位原因。虽然已经有学者研究了甲状腺抗体和早产之间的关系，但是不同研究得出的结论却不一致。 考虑到研究结果的不一致性，指南对自发性流产、早产和甲状腺抗体之间的关系建议并没有一个明确的答案，建议包括以下几点：41）目前对于妊娠前3个月是否需要对所有孕妇进行甲状腺抗体的筛查还没有充足的证据支持或是反对。42）对于以下三种情况是否需要进行甲状腺抗体的筛查或进行治疗还缺乏充分的证据支持或是反对：一是妊娠期间服用LT4或静脉使用免疫球蛋白的孕妇在妊娠前3个月；二是甲状腺功能正常的女性出现过单次流产或多次流产；三是做过体外受精的女性。43）对于妊娠期间甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常的女性是否需要LT4治疗还缺乏充足的证据支持或是反对。44）对于妊娠期间甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性且进行过辅助生殖技术的女性是否需要LT4治疗还没有充足的证据支持或是反对。45）在妊娠前3个月是否进行甲状腺抗体的筛查或是给予甲状腺抗体阳性、甲状腺功能正常的女性LT4治疗以预防早产的发生目前还没有充足的证据支持或是反对。 6.甲状腺结节和甲状腺癌 妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌的处理关键是要在明确诊断和临床治疗之间找到一个较好的平衡点而避免可能对母亲、胎儿以及妊娠本身造成的不良影响。仔细的甲状腺及颈部淋巴结触诊对于甲状腺结节和甲状腺癌的诊断十分重要。在辅助检查中，甲状腺超声最为准确，它可以明确甲状腺结节的存在、了解结节的特征、监测结节大小的变化、评估颈部淋巴结情况。甲状腺超声提示恶性结节的征象包括低回声结节、边缘不规则、结节内血管紊乱、高度大于宽度的结节、微小钙化。甲状腺细针穿刺检查是一种安全的诊断方式，可以在孕期的任何时间进行。除非临床或超声怀疑是恶性结节，否则对于小于10mm的甲状腺结节一般不需要进行甲状腺细针穿刺检查。所有患有甲状腺结节的孕妇都应该进行TSH和FT4的检测以评估甲状腺功能，但结果通常是正常的。 指南对于妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌的诊断及处理建议如下：46）对于妊娠期甲状腺结节的检查，其最佳的诊断策略是建立在危险分层的基础上，所有女性都应该进行完整的病史询问、详细的体检、血清TSH的检测和颈部超声的检查。47）对于有甲状腺结节的孕妇进行降钙素的检测是否有用目前尚不知道。48）甲状腺结节或是淋巴结穿刺对于妊娠本身不会增加其额外的风险。49）对于在妊娠期间发现的甲状腺结节如果超声提示有恶性征象，应该进行甲状腺细针穿刺检查。对于可能是良性的甲状腺结节，根据孕妇的意愿，可以将甲状腺细针穿刺推迟到产后。50）同位素碘显像、检测剂量或治疗剂量的同位素碘的摄入在妊娠期间都是禁止的。对于妊娠前12周由于疏忽导致的孕妇同位素碘摄入似乎不会损伤胎儿的甲状腺组织（笔者注：因为胎儿的甲状腺在妊娠前12周无摄碘能力，所以同位素碘不会浓集在胎儿甲状腺，从而避免了同位素碘对胎儿甲状腺的破坏，但是考虑到安全性，仍然应该避免孕妇在妊娠前12周同位素碘的摄入）。51）妊娠期间发现的分化良好的甲状腺癌，如果不予治疗其预后相似于非妊娠患者，故手术一般可以推迟到产后。52）妊娠对甲状腺髓样癌的影响尚不明确，对于在妊娠期间发现的较大的原发性甲状腺恶性肿瘤或是出现了淋巴结转移时建议手术治疗。53）在妊娠中期3个月进行的甲状腺癌手术目前没有发现会增加孕妇或是胎儿的风险。54）孕妇的甲状腺结节如果经甲状腺细针穿刺提示是良性结节时，一般不需要手术，除非甲状腺结节迅速增大或出现了严重的压迫症状。产后发现的甲状腺结节的处理原则可以参照2009年美国甲状腺协会的指南。55）分化良好的甲状腺癌如果决定推迟到产后手术，孕妇颈部超声应该每3个月检查一次以评估肿瘤的生长情况，这有助于决定手术是否需要立即进行。56）分化良好的甲状腺癌推迟到产后手术对于患者的预后不会造成不利影响，但如果在妊娠中期之前发现肿瘤生长明显或者出现了淋巴结转移，则推荐手术治疗。57）患有分化良好的甲状腺癌的孕妇，如果手术推迟到产后，可考虑甲状腺激素治疗，LT4治疗的目标是将血清TSH水平控制在0.1–1.5mIU/L。58）除非出现下列情况即甲状腺结节生长迅速和/或出现淋巴结转移，否则对于甲状腺细针穿刺怀疑是甲状腺癌但暂不需要手术时，不推荐给予孕妇甲状腺激素治疗。59）分化型甲状腺癌（由危险分层判定）的女性其孕前的TSH目标值在妊娠期间仍需维持，血清TSH应该每4周监测一次直到孕期第16-20周，在孕期第26-32周中至少监测一次。60）目前没有证据表明以前暴露于放射性碘会影响今后的妊娠和所生后代。在放射性碘治疗后6个月才能考虑妊娠，在放射性碘治疗后如果打算妊娠，则应该在妊娠前使LT4的服用剂量达到一个稳定的剂量。61）对于低风险的甲状腺癌患者在怀孕前无甲状腺球蛋白水平增高或是不存在器质性疾病，如果在孕前有过分化型甲状腺癌治疗病史，妊娠期间超声和甲状腺球蛋白的监测是不需要的。62)对于在怀孕前存在高水平的甲状腺球蛋白或是存在持续的器质性疾病的孕妇，如果以前进行过分化型甲状腺癌的治疗，则应该在妊娠期间每3个月检查一次超声。 7.产后甲状腺炎 产后甲状腺炎是指怀孕前甲状腺功能正常的女性在产后一年内发生的甲状腺功能失调。其典型临床表现为开始的一过性甲状腺毒症，随后发生一过性甲减，最后甲状腺功能恢复正常。所有的由产后甲状腺炎引起的甲亢可以恢复，但是部分甲减会演变成终身甲减。大多数产后甲状腺炎女性在甲亢阶段往往无心悸、乏力等甲亢症状，但是在甲减阶段常会出现畏寒、皮肤干燥等甲减表现。 指南对于产后甲状腺炎的诊断及处理建议包括：63）患有产后抑郁的女性应该进行TSH、FT4和TPOAb的检测。64）在产后甲状腺炎的甲状腺毒症阶段，对于有症状的女性可以服用β受体阻断剂，服用最低剂量但可以缓解症状的普萘洛尔（心得安）是一个比较好的选择，治疗可能需要持续几个月。65）在产后甲状腺炎的甲状腺毒症阶段，不推荐使用抗甲状腺药物治疗。66）产后甲状腺炎甲状腺毒症消退后，在产后1年内应该每2个月（或出现甲减症状时）检测一次TSH以及时发现产后甲状腺炎甲减阶段的出现。67）产后甲状腺炎出现甲减症状时，应该在4-8周后复查TSH或者立即开始LT4治疗（甲减症状严重或计划妊娠或患者有治疗意愿时可给予LT4治疗）。产后甲状腺炎无甲减症状时，可以在4-8周后复查TSH。68）产后甲状腺炎伴甲减女性如果打算怀孕时应该给予LT4治疗。69）产后甲状腺炎开始给予LT4治疗时，将来的停药应该考虑，药物减量可以在开始治疗后6-12月开始，但是如果患者计划怀孕，或是处于哺乳期或者已经怀孕则不能将药物减量。70）有产后甲状腺炎病史的女性应该每年检查一次TSH以评估可能出现的永久性甲减。71）对于甲状腺抗体阳性但甲状腺功能正常的孕妇服用LT4或是碘来预防产后甲状腺炎的发生是无效的，因此不予推荐。 8.妊娠期甲状腺功能筛查 目前对于是否需要对所有孕妇进行甲状腺功能的筛查以识别并治疗妊娠期甲状腺功能失调仍然存在很大的争议。指南对妊娠期甲状腺功能筛查的建议如下：72）目前没有足够的证据支持或反对在妊娠前3个月对孕妇进行常规的TSH筛查。73）迄今为止还没有研究证实治疗母体孤立性低T4血症存在益处，因此对孕妇进行常规的FT4筛查不予推荐。74）目前没有足够的证据反对或支持对甲减高危女性在孕前进行TSH检测。75）所有孕妇在第一次产前检查时应该口头询问既往有无甲状腺功能失调病史、或是否服用过LT4、或是否服用过抗甲状腺药物。76）在妊娠早期应该获得以下甲减高危女性的血清TSH值以观察有无甲状腺功能减退的存在：既往有甲状腺功能失调病史或甲状腺手术史；年龄>30岁；检查发现甲状腺功能失调或甲状腺肿大；TPOAb抗体阳性；1型糖尿病或其他自身免疫性疾病；有流产或早产史；有头颈部放射史；有甲状腺功能失调家族史；病态肥胖（BMI ≥40 kg/m2）；使用胺碘酮、锂或最近使用过碘造影剂；不孕不育；居住于碘中等程度缺乏到严重缺乏地区（笔者注：此点未能在专家中达成共识。考虑到甲减的危害，笔者建议对甲减高危孕妇进行甲状腺功能筛查以尽早发现可能存在的甲减，早期干预，避免对孕妇、胎儿及妊娠本身造成不良影响）。 9.结语及将来的研究方向 需要指出的是，由于在甲状腺和妊娠研究领域仍然缺乏高质量的双盲安慰剂对照试验，因此妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南中许多建议仍然缺乏高质量的循证医学证据，在指南76条建议中，仅有18条是循证医学证据等级最高的A级，因此将来在临床上迫切需要进行高质量的随机对照研究，例如对于甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性的孕妇给予LT4治疗是否可以预防自发性流产和早产的发生、哺乳期碘的补充是否对婴儿甲状腺功能以及认知存在影响等等。
李连喜 2018-07-17阅读量1.0万
病请描述： 甲状腺结节是临床上十分常见的内分泌疾病，很多人都是在体检时无意发现的。因为甲状腺结节有恶性的可能，所以很多患者发现有甲状腺结节后往往十分紧张，其实大可不必，因为对于甲状腺结节的治疗还是有章可循的。上海市第六人民医院内分泌代谢科李连喜 首选，对于甲状腺结节的治疗，关键是鉴别甲状腺结节的良恶性，临床上我们可以通过CT、B超、甲状腺穿刺等手段进行良性和恶性的鉴别，如果高度怀疑是恶性结节，手术治疗是首选方法。 但是临床大多数甲状腺结节是良性结节，那么对于良性结节，采取何种治疗方案最为合适呢？首先对于甲状腺良性结节，不主张手术治疗，因为甲状腺良性结节手术后复发率极高，临床上常常看到有的患者手术后甲状腺结节复发，我曾经见到一个甲状腺结节患者，手术3次后仍然复发。那么除手术治疗外，有没有其他方法能够有效治疗甲状腺结节呢？目前，我们在临床上正在探索中西医结合的方法治疗甲状腺结节，根据目前的资料发现，很多患者治疗后甲状腺结节都会比服药前有所缩小，其中有一个患者治疗6个月后结节缩小将近50％。因此中西医结合疗法是治疗甲状腺结节的有效方法之一，广大甲状腺结节患者如果感兴趣，可以来我科门诊就诊。
李连喜 2018-07-17阅读量9698
病请描述： 患者：2009年3月检查发现甲状腺结节伴钙化，超声检查见甲状腺双叶大小正常，实质回声不均，左叶可探及大小分别约0。6 X0。3厘米、0。2厘米的低回声结节，边界清，较大者内可见强光点，峡部可见大小约2。0X1。9厘米的低回声结节，形态欠规则，内可见多个沙粒样钙化，右叶可探及大小分别约0。8X0。4厘米、0，2厘米的低回声结节，较大者内可见一沙粒样钙化。 如何治疗？ 化验、检查结果（请使用右侧的工具上传）：超声影像报告单彩色多普勒显示：结节周边及内部未探及血流信号。上海市第六人民医院内分泌代谢科李连喜 上海市第六人民医院内分泌代谢科李连喜：现在一般认为，甲状腺结节微小钙化（一般是指直径小于2mm）恶性可能性较大，故建议手术治疗。 患者：如手术治疗，是否会复发？需多少费用？术后疤痕有多大？ 上海市第六人民医院内分泌代谢科李连喜：手术治疗一方面有治疗价值，同时也有诊断意义。如果手术病理切片为恶性，一定要长期服用甲状腺激素以抑制肿瘤复发，值得庆幸的是，大部分甲状腺恶性肿瘤的预后都较好。如果手术证实是良性结节，手术后是否要服药以防止复发，目前还存在争议。根据我个人临床观察，发现很多甲状腺良性结节患者手术后都有复发，因此我在临床上对这类患者，通常还是给药以减少甲状腺结节复发，因为服药后可以抑制垂体分泌TSH，TSH过高会促进甲状腺细胞增生而增加甲状腺结节发生的几率。 至于费用，甲状腺手术应该是个比较常见的手术，每个地方费用可能会不一样，但不会太贵，你最好咨询一下你当地的医院。手术会有疤痕，一般不是很明显。
李连喜 2018-07-17阅读量9907
病请描述：现在很多单位都将例行体检作为福利，所以不少朋友每年都会去全身体检一番，往往这样一查，或多或少都会查出来一些这样或那样的问题。我在看专家门诊的时候，经常会碰到病人拿着体检报告前来咨询，比较多的一种就是甲状腺结节，往往令大家困惑的是：有些体检医生会竭力劝说这样的病人手术治疗，但也有医生会说现在这种甲状腺结节很多，不必在意。这样一来，很多病人就没有了方向。我就举一个例子吧。有一个28岁的年轻女白领，体检发现右侧甲状腺直径15毫米的结节伴有钙化，于是在她妈妈的陪同下前来就诊，我告诉她这种单发结节合并钙化极可能有恶变，当即建议她手术治疗，但她回单位一问，同事中十有五六查出大小不等的甲状腺结节，于是工作一忙也就不当回事情。好在她妈妈很在乎我的话，天天催她办住院手续，总算在国庆节前，利用假期很不情愿地动了手术。结果术中快速病理检查提示右侧甲状腺乳头状癌。尽管是恶性肿瘤，但由于治疗及时，效果还是会很好的。所以，体检的结果还是要多听听医生的建议，上面那个病人虽是个例，但值得大家引起重视。
费健 2018-07-08阅读量1.1万
病请描述：术后胆囊标本将常规送至病理科进行病理检查，其主要目的在于检查是否有意外胆囊癌的存在。胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，其预后极差，5年生存率不足5%。早期诊断和手术干预是胆囊癌患者获得长期存活的唯一机会。由于早期胆囊癌患者缺乏特异的症状及体征，其临床表现和影像学特点往往与良性胆囊疾病极其相似，因此，早期临床诊断胆囊癌是几乎不可能的，唯一有效的手段就是病理检查。可见，为避免意外胆囊癌的遗漏，术后胆囊标本常规行病理检查似乎是必须的。 1、意外胆囊癌的发生率：在12969例胆囊标本中，36例胆囊病理诊断为恶性的患者被筛选出，胆囊癌的发生率约为0.28%。2、意外胆囊癌患者的临床病理分析 36例意外胆囊癌患者的平均年龄为68.7岁；男女比例为1:2；包括32例腺癌，2例粘液腺癌，1例腺鳞癌和1例鳞状细胞癌。根据胆囊癌分期，12例为原位癌，4例肿瘤侵犯至胆囊固有层T1a期，5例肿瘤侵犯至肌层T1b期，1例肿瘤处于T2期，14例肿瘤已侵及胆囊浆膜层以外T3期。3、意外胆囊癌患者术前影像学发现19例患者的术前影像学检查提示胆囊存在可疑的病变，主要包括胆囊隆起样变〔息肉或结节)、胆囊占位以及胆囊壁不均匀增厚等，另外17例患者的术前影像学检查仅提示单纯的胆囊结石，未见其它可疑病变的存在。4、意外胆囊癌患者术中发现与术后病理诊断的关系术中发现的可疑病变主要包括胆囊息肉、胆囊结节、胆囊占位、局部粘膜不均匀增厚等，但仅有4例T3期胆囊癌患者进行了术中快速冷冻分析，随后中转开腹进行了进一步的手术治疗。值得注意的是，仅有2例患者的术前影像学检查和术中发现都未见可疑的病变，术后病理证实1例患者为原位癌TIS，1例患者肿瘤仅侵犯至胆囊固有层T1a期。3.1选择性胆囊病理检查的意义在诊疗过程中，为避免滥用医学检查，寻求更经济有效的方案使用各种检查手段日益深入人心。英国皇家学院的病理学家认为一些手术标本行病理检查的意义不大，并且大量临床研究也支持手术标本常规行病理检查的观念应该摒弃，例如阑尾标本、痔疮标本、缩胸组织等。目前已不断有研究认为术后的胆囊标本也应综合患者的临床表现、术中发现以及胆囊肉眼观察等情况选择性的行病理检查。术后胆囊选择性病理检查的可行性分析：本研究得出术后意外胆囊癌的发生率约为0.28%与其它研究结果相符，女性患者是男性的2倍，大部分患者为腺癌，原位癌和早期胆囊癌，占所有意外胆囊癌患者的一半以上。此外，本研究发现胆囊腔内占位性病变〔息肉、结节、包块以及局部粘膜不均匀增厚)是最常见的可疑病变，其次是急性胆囊炎、胆囊壁增厚等。有经验的外科医生可以通过一个简单的方法--剖开胆囊、仔细观察和触摸胆囊壁，就可以发现以上这些可疑的病变。结合术前影像学检查、术中发现及胆囊肉眼观察情况，本研究中外科医生成功辨认出34例意外胆囊癌患者存在的可疑病变，仅仅遗漏了1例原位癌和1例Tla期患者。然而，对于这2例早期胆囊癌患者而言，单纯的胆囊切除术已可达到根治的效果，毋须进一步手术治疗，即便术后行病理检查，其病检结果也不会改变这2例患者的手术方式，更不会影响患者的预后。胆囊癌外科手术的方式及效果主要取决于肿瘤侵犯的程度，对于原位癌和T1a期患者而言，单纯的胆囊切除术已足够，胆囊癌根治术只适用于T2期及以上分期的患者。胆囊切除术后常规病理检查有待进一步探讨：一些学者持相反的态度，他们认为即便是进展期胆囊癌，其胆囊的大体观察也可能无任何可疑病变存在，因此，极力推荐术后常规病理检查以避免进展期胆囊癌的遗漏。但现有的趋势是越来越多的研究支持选择性的胆囊病理检查。本文选自曹贵章等，中国普通外科杂志。
赵刚 2018-07-06阅读量1.2万
病请描述：胰腺囊肿，良性、癌前病变、恶性肿瘤的一种共同影像学表现樊军卫上海交通大学附属第一人民医院肝胆胰外科近年，胰腺囊肿发病率升高明显，病人困惑于这到底是一种什么疾病，是否严重？而对于临床医生而言，胰腺囊肿也是诊断治疗比较困难的疾病，轻视它，会造成漏诊，使其中的一些恶性肿瘤患者治疗时机拖后，影响生存；对一些良性的胰腺囊肿进行不必要的手术，则属于过度治疗，损害患者身体健康并造成医疗资源和费用的浪费。一、胰腺囊肿的发现和临床表现：目前大多数胰腺囊肿在体检或进行其他疾病诊疗时被“无意中”发现，在B超、CT或核磁共振表现为胰腺囊肿肿块，在胰腺各个位置（胰腺头部、颈部、体尾部）均可能出现；大小从1厘米到大于10厘米不等。部分病人因胰腺囊肿引发的症状不适就诊，肿块较大时会感觉腹胀、腹痛；而胰腺头部囊肿可能导致胆总管堵塞，引起皮肤小便发黄。二、胰腺囊肿的病理类型：①良性疾病：胰腺假性囊肿，多由胰腺炎或胰腺外伤引起。浆液性囊性肿瘤（SCN）：多见于老年女性，常发生于胰体尾部。绝大多数SCN为良性病变，恶变率低于1％。根据其形态特点，可分为：小囊型、寡囊型、混合型和实性型。小囊型最为常见，通常由多个（≥6个）囊壁菲薄的小囊（最大径<2cm）组成，内含浆液．囊泡叠加排列，形似蜂巢样结构，内有呈辐射状的分隔。30％的此型患者可见中央钙化，为其特征性表现。寡囊型约占全部SCN的10％，通常由少数（<6个）较大囊肿（最大径≥2 cm）组成，亦可为单个囊肿，位于胰头者多见，可压迫胆管。②癌前病变：常见类型为黏液性囊性肿瘤（MCN）、导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）和实性假乳头状瘤（SPN）三类。MCN癌变率为10％-17％,病灶多位于胰体尾部，典型的MCN为大的囊性结构，囊壁较厚，内有实性乳头状结节，囊内含黏液，囊液中癌胚抗原CEA及CAl9-9抗原均明显升高。影像学表现为单囊或多囊， MCN为囊中含囊、中央无钙化，但肿瘤边缘多有强化或钙化.IPMN多见于老年男性。IPMN病变源于胰管，根据累及胰管的部位及范围，可分为主胰管型、分支胰管型及混合型。主胰管型最常见，病变可节段性或全程累及主胰管．表现为主胰管弥漫性扩张 （主胰管直径≥1 cm），其内充满黏液，伴有胰腺实质的萎缩纤维化；分支胰管型IPMN累及一个或多个分支胰管，表现为局部胰管的多发球囊状扩张，而主胰管多无异常，病灶多位于胰腺钩突；混合型IPMN同时累及主胰管和分支胰管。IPMN是具有明显异质性及恶变潜能的囊性肿瘤，主胰管和混合型的癌变率为38％- 68％；分支胰管型的癌变率为12％- 47％，而直径<3 cm且无相关症状的分支胰管型IPMN癌变率仅为3.7％。SPN平均发病年龄30岁，多见于年轻女性。因肿瘤出血致其内部的实性成分形成假乳头样改变，状似囊状结构，故据形态学变化将其归类为囊性肿瘤。肿瘤早期无症状，多因瘤体生长较大时产生压迫症状才就诊。因此，就诊时肿瘤往往较大。SPN具有恶性潜能，癌变率为8％-20％，即使获得根治性切除且病理类型为良性的患者，亦有局部复发或远处转移的可能。CT或MRI一般可确诊，影像学表现为中央囊性部分被厚而不规则的囊壁包裹，可被强化，肿瘤血供丰富，30％的患者有钙化。③ 胰腺囊腺癌: 由以上癌前病变恶变形成。三、诊断：增强CT、增强核磁共振+MRCP以及肿瘤标志物CA199、CEA是胰腺囊肿鉴别诊断的基本手段，有助于了解囊肿大小、位置、有无胰管堵塞扩张、有无胆管堵塞扩张、囊肿与胰管和胆管关系、囊壁强化和钙化情况、胰腺情况、肝脏及腹腔有无转移、是否有腹腔大血管浸润，对于判断良恶性、是否需要手术、能否手术及手术范围有很好的指导意义。可选检查：内镜下超声造影及穿刺活检，胃镜下给与超声造影检查，了解囊肿壁血运情况，具有鉴别诊断意义，必要时可行穿刺，进行囊壁病理活检和抽取囊液检查淀粉酶、CA199、CA125、CA153、CEA等肿瘤标志物。建议胸部CT检查，部分胰腺囊腺癌会发生肺部转移。四、治疗：1、对于明确诊断的良性胰腺囊肿，如无症状，小于6厘米情况，建议随访观察。2、对于良恶性临床判断困难的病例，根据患者情况和肿瘤部位进行个体化诊疗。如位于胰腺体尾部并与血管关系不密切者，可进行较为积极的手术治疗，行腹腔镜下保留脾脏的胰腺体尾部切除术；如胰腺囊肿位于胰腺头部或颈部，由于需要进行创伤大、并发症多的胰十二指肠切除术或胰腺中段切除术，建议可先严密观察随访，一旦出现肿块明显增大或肿瘤标志物升高，立即停止观察进行手术。3、对于考虑恶性肿瘤和癌前病变，应积极手术。手术方式需根据患者一般情况、肿瘤位置、肿瘤与腹腔血管关系进行个体化设计，根据各医院情况，尽量考虑减少患者创伤的微创手术。恶性肿瘤不应保留脾脏，并做好胰腺周围淋巴结清扫。总结：胰腺囊肿是一类包括良性、癌前病变和恶性肿瘤的复杂疾病，鉴别诊断困难，需予以重视。根据患者情况、影像学表现、血清学检查等综合评估，制定个体化诊疗方案，在尽最大可能提高胰腺恶性肿瘤的诊断率和治疗效果的同时，不对良性的胰腺囊肿进行不必要的医学干预。
樊军卫 2018-03-11阅读量2.5万
病请描述： 由医生为你判断和处理 近年来，随着影像学技术和设备的发展，尤其是多层螺旋CT的普及，肺结节的检出率明显增高。因此，肺结节的临床处理与决策逐渐成为困扰临床医生的问题之一。患者也为检查出肺结节而纠结。除了初诊时根据影像特征判断良、恶风险并选择进一步检查外，随访是常用的方法。用什么工具随访、随访频率如何以及随访监测到多长时间为止，是临床工作中非常重要的实际问题。 目前公认的肺结节（pulmonarynodule）的定义是：边界清楚的、影像学不透明的、直径≤3cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。依据在CT下肺结节能否完全遮盖肺实质可将肺结节分为实性结节和亚实性结节，而后者又可细分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。依据结节的大小以8mm为界，将≤8mm的肺结节定义为亚厘米结节（subcentimeternodules）。将直径＞3cm的病灶定义为肺部肿物（lungmass）而非结节，根据既往研究，这种直径＞3cm的肺部肿物通常为恶性。 也就是说，根据结节密度不同，结节分为实性结节、部分实性结节及磨玻璃密度结节，密度不同，结节的恶性可能也不同。 评估肺结节的肺癌风险，首先明确肺结节是哪种密度的结节。 1、肺实性结节：直径≥15mm或直径在8-15mm之间表现为恶性的CT表现则为高危结节，需由呼吸内科、胸外科、肿瘤内科多学科会诊，决定是否需要临床治疗，如果结节缩小可以在2年内进行随访；直径在5-15mm且没有明显恶性CT表现的为中危结节，3个月后随访观察结节，如果没有进一步长大就继续随访2年；直径＜5mm的为低危结节，建议1年后随访，如果没有生长继续每年随访。 2、肺部分实性结节：其恶性概率在三种结节中最高，直径＞8mm即为高危结节，需由呼吸内科、胸外科、肿瘤内科多学科会诊，决定是否需要临床治疗，复查时间不超过3个月，如果没有缩小或增大了，建议手术，如果缩小了建议6个月、12个月、24个月随访，但不超过3年；直径≤8mm的为中危结节，建议3个月、6个月、24个月随访，如果结节生长建议手术，如果没有变化或缩小了，建议随访不小于3年。 3、肺磨玻璃密度结节：直接＞5mm的为中危结节，建议3个月、6个月、24个月随访，如果结节生长建议手术，如果没有变化或缩小了，建议随访不小于3年；直径＜5mm的为低危结节，建议年度复查，如果结节生长建议手术，如果没有变化或缩小了，建议随访不小于3年。 4、多发肺结节主要看危险度最高的结节。对于确诊或高度疑诊肺癌的患者，CT扫描通常会发现多个肺结节。大量的临床研究发现，恶性结节的周围常有数个良性的小结节，并且这些小结节直径通常＜4mm，提示很低的恶性概率。对于多发肺结节，应当谨慎对待每个单独的结节，可行PET扫描进一步评估，而不是武断地假定额外的结节是转移灶或良性病变。多发肺结节的处理具有一定难度，需综合考虑多个系统，除非证实是肿瘤转移灶，否则应当积极对待及处理。 肺结节的病因尚不清楚，可能与炎症、遗传、免疫功能紊乱有关系，早期常常没有明显的症状或体征，有时有咳嗽、咳痰，偶有咯血等。肺结节广泛侵犯肺时，可出现胸闷、气急，如果是晚期肺癌则会有晚期肺癌的表现，如消瘦、转移等。 那么哪些因素使得肺结节危险度高呢？以下做出一些总结：年龄越大，肿瘤的可能性越大；有吸烟史的病人肺内的结节肿瘤的可能性增大；以往有过胸部肿瘤病史的病人，其肺部结节可能为肿瘤复发；结节越大，肿瘤的可能性越大；结节周边有毛刺提示肺癌可能；肺上叶的结节比下叶的结节更可能是肺癌。 外科手术是诊断肺小结节良恶性的“终极手段”，而且可以同期对早期非小小细胞肺癌进行根治性手术治疗。胸腔镜下微创切除是目前较常用的外科手术方式。目前微创胸外科手术是治疗肺部小结节、早期肺癌的主要方法，胸部微创手术主要包括胸腔镜手术。胸腔镜手术具有应用广泛，手术创伤小、恢复快、痛苦轻、并发症发生少、符合美容要求等优点。 随着医学知识的普及，人们对健康也越来越重视，越来越多的肺小结节被发现。对此，我们建议一旦发现有肺小结节不要惊慌，及时就医，对于需要治疗的结节及时治疗。大家只要知道肺结节的处理策略，基于肺结节类型、恶性概率分级（很低度：＜5％；低～中度：5％～65％；高度：＞65％）、肺癌危险因素和潜在手术风险（包括术前心血管及肺功能评估、术后并发症等），肺结节患者有3个基本的处理策略：（1）外科手术治疗；（2）非手术活检；（3）连续CT扫描密切随访观察。 肺结节具体如何处理，由医生为你决定。
王智刚 2018-03-01阅读量1.6万
病请描述：经常有患者问起，对于乳腺疾病，彩超好还是钼靶（正规的名称应该叫“乳腺摄片”）好？这个问题真的不能简单回答。就好像不能简单说坐飞机好，还是坐高铁好。彩超检查的优势在于，对小结节比较敏感，特别是对于囊肿的判读非常准确，检查过程中通过不停变换探头角度，可以观察到结节边界和血流情况，对判断病变性质帮助很大。彩超还有价廉、便捷、无辐射的优点。乳腺摄片的优势在于，可以发现非常细小的钙化灶，比较全面的评估病变的累及部位和范围。特别是对于那些没有肿块的导管内癌和早期乳腺癌，往往仅表现为细小簇状钙化，这时乳腺摄片就非常具有优势了。但是，这两项检查都有不足之处。乳腺摄片使用的是X射线，有辐射性，不能频繁检查，除非非常必须，半年加做一次，一般一年以上检查一次。X射线对致密的腺体分辨率不高，也就是说，对于年轻、未哺乳的致密性腺体，乳腺摄片不是一个好的选项，只会让这类患者白白受到射线的伤害。彩超检查可以检测到比较大的钙化，但对于细小钙化不敏感，因此容易遗漏只表现为细小钙化的早期乳腺癌。总结一个表格，显示一下二者的优劣。 需要提醒患者朋友的是，不能因为做过上述检查，没有发现问题，就不去医生处就诊，因为，有些疾病仅仅通过辅助检查是不能发现的。比如说，有相当一部分溢液的患者，只能通过临床医生细致的检查才能发现，而彩超和摄片都没有提示。任何检查都有优劣，取长补短，疾病才能早发现、早治疗。
宋晖 2018-02-25阅读量5.7万
病请描述：引言 在精准医疗的大背景下，2017年的肿瘤研究领域可谓硕果累累、百花齐放，多项临床研究重磅发布，共同见证人类抗肿瘤事业的发展及进步。总结过去，展望未来，在2017年刚刚落下帷幕之际，让我们一起盘点下过去一年中肿瘤领域的热点研究吧！ 1.AURA3/AURA17研究： 确立了奥希替尼在EGFRT790M突变晚期NSCLC二线治疗中的标准治疗地位 AURA3是一项国际多中心、随机III期临床试验，旨在比较奥希替尼和铂类-培美曲塞化疗治疗一线EGFR-TKI治疗失败的局部晚期或转移性EGFRT790M阳性NSCLC患者的疗效和安全性。结果显示，与化疗方案相比，奥希替尼组能显著延长无进展生存期（PFS）达5.7个月（10.1个月vs4.4个月,p<0.001），且其客观缓解率也明显优于化疗组（71%vs31%,p<0.001）；在安全性方面，≥3级治疗相关不良事件（AEs）在奥希替尼组的发生率也显著低于化疗组（6%vs34%）。此外，针对同时存在CNS转移灶的患者，奥希替尼组同样地具有优势[1]。 而AURA17研究进一步评估了奥希替尼在东亚人群中用于既往EGFR-TKI治疗或化疗进展后的EGFRT790M突变患者的疗效和安全性，其结果与全球研究数据一致，这无疑对未来我国晚期NSCLC的治疗决策意义重大。 2.ALEX研究： 一线治疗ALK阳性晚期肺癌相比对照组将疾病进展或死亡风险降低一半以上 ALEX研究是一项头对头比较Alectinib与克唑替尼一线治疗晚期ALK阳性NSCLC的III期临床研究。ALEX研究显示，相较于克唑替尼，Alectinib可将疾病进展或死亡风险显著降低53%（12个月的无事件生存率：68.4%vs48.7%,p<0.001），其主要研究终点——研究者报告的PFS在Alectinib组未达到，而克唑替尼组为11.1个月。此外，关键的次要终点依然支持Alectinib：在独立评审委员会报告的中位PFS上，Alectinib组明显优于克唑替尼（25.7个月vs10.4个月,p<0.001）；且与克唑替尼相比，Alectinib可使患者中枢神经系统（CNS）进展风险下降84%（HR=0.16），12个月累积CNS进展发生率在Alectinib为9.4%，而克唑替尼为41.4%[2） 3.乳腺癌复发风险可持续20年 《新英格兰医学杂志》发表的一项荟萃分析结果显示，早期ER 乳腺癌患者术后内分泌治疗第5年停止用药后20年仍面临着癌症复发的风险。这种风险延伸到低度复发风险低的女性（绝对风险=10％）。研究人员指出了肿瘤结节（TN）状态与转移复发风险之间的相关性。即便是对于T1N0的患者来说，5-20年间，患者每年的远处复发率仍在1%左右，20年累积发生率为13%。而T1N1-3中为20％，在T1N4-9中为34％。T2N0（19％），T2N1-3（26％）和T2N4-9（41％）妇女的复发风险进一步增加。从研究的第5年到第20年，T1N0乳腺癌患者远处复发的绝对风险分别为：低级别10％，中级别13％，高级别17％。任意乳腺癌事件发生率风险分别为17％，22％和26％[3]。 4.FATA-GIM3E研究： 绝经后激素受体阳性早期乳腺癌患者起始辅助AI较TAM序贯AI治疗绝对获益多 FATA-GIM3研究纳入3697例绝经后激素受体阳性早期乳腺癌（HR EBC）患者，随机分为六个组，分别为：他莫昔芬（TAM）2年序贯阿那曲唑3年组，TAM2年序贯依西美坦3年组，TAM2年序贯来曲唑3年组，阿那曲唑5年组，依西美坦5年组，来曲唑5年组，比较这6组的临床疗效。结果表明显示，起始辅助芳香化酶抑制剂（AI）5年无病生存率（DFS）达89.8%，较序贯用药有1.3%的绝对获益。此外，研究中比较了三种AI：阿那曲唑、来曲唑和依西美坦在DFS获益上的差异，结果为未有显著性差异，其中阿那曲唑组的5年DFS绝对值最高（90%）[4]。 5.LATITUDE研究： 激素敏感性转移性前列腺癌或有新方案 LATITUDE研究是在初诊、高危转移性前列腺癌患者（mHNPC/转移性未去势mCNPC）中，评价醋酸阿比特龙 泼尼松与雄激素剥夺治疗(ADT)联用对于初诊高危mCNPC的作用。结果显示，联合治疗组相比于单纯ADT组在主要研究终点上均获得显著优势，包括中位影像学无进展生存期（33.0月vs14.8月,p<0.0001）、OS（未达到vs34.7月,p<0.0001），且降低了疾病影像学进展或死亡风险达53%；此外，联合治疗组在疼痛缓解、前列腺特异性抗原（PSA）缓解、骨相关事件、开始化疗时间及开始后续治疗时间等全部次要研究终点上均获得显著获益[5]。 6.PARP抑制剂助力卵巢癌的精准治疗 近几年开展的一系列卵巢癌临床研究已经证实，PARP抑制剂维持治疗能使卵巢癌患者预后显著改善。目前3个在美国获批上市的PARPi，均已在2017年ESMO会议上发表了最新的III期临床研究数据（SOLO2、NOVA和ARIEL3）。现有的数据显示，PARPi维持治疗对于铂敏感复发上皮性卵巢癌患者都有获益，与BRCA突变状态无关，但考虑到BRCA检测对于评估卵巢癌患者的疾病预后及患者家属的肿瘤风险评估价值，推荐所有上皮性卵巢癌在确诊时进行BRCA检测。 7.IDEA研究： 挑战结肠癌辅助治疗标准疗程 IDEA研究是一项前瞻性的荟萃分析，共纳入6项III期随机对照临床研究，旨在评估3个月的辅助化疗FOLFOX（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂）/CAPOX（卡培他滨、奥沙利铂）的疗效是否不差于6个月方案对于III期结肠癌患者。结果表明，无论FOLFOX或者CAPOX方案，6个月疗程组的2-3级外周神经毒性明显高于3个月疗程组(p<0.0001)；而3个月化疗组DFS劣效于6个月化疗组（74.6%vs.75.5%,HR=1.07）,但从危险度分层分析来看，低危组达到3个月组非劣效于6个月组，高危组6个月组优效于3个月组[6]。 8.COMBI-AD研究： 靶向联合治疗或成高风险黑色素瘤患者辅助治疗新选择 COMBI-AD是一项随机、双盲、安慰剂对照的3期研究，招募了870例具有BRAFV600E/K突变、先前接受过手术切除的III期黑色素瘤患者，随机分配后接受Dabrafenib（D） Trametinib（T）对比安慰剂的辅助治疗。结果表明，相比于安慰剂，D T联合方案显著降低了53%的复发或死亡风险(p<0.001)，并在所有的亚组分析中均看到D T联合方案显著优于安慰剂组；此外，关键次要终点总生存期（OS）（p＝0.0006）也有改善[7]。 9.血液肿瘤领域惊喜连连 2017年8月30日，FDA宣布批准CAR-T细胞疗法tisagenlecleucel正式上市，用于治疗复发性或难治性儿童、青少年B-细胞急性淋巴细胞白血病，这是人类历史上批准的首款CAR-T疗法。 而INO-VATE研究是一项开放标签、随机III期研究，在326例复发或难治性CD22阳性急性淋巴细胞白血病（ALL）成人患者中开展，评估了inotuzumabozogamicin相对于化疗方案（氟达拉滨 阿糖胞苷＋粒细胞集落刺激因子、米托蒽醌 阿糖胞苷或大剂量阿糖胞苷）的疗效和安全性。数据显示，与化疗相比，inotuzumabozogamicin在多个评价指标方面均表现出改善，包括完全缓解率提高（80.7%vs29.4%,p<0.001）、缓解时间（4.6月vs3.1月,p=0.03）、PFS（5.0月vs1.8月,p<0.001）和OS（7.7月vs 6.7月，p=0.04）[8]。 10.肿瘤免疫治疗获“里程碑”式突破 过去十年里，因靶向治疗的问世，癌症患者治疗方案的选择发生了巨大变化，肿瘤的治疗也跨入了精准时代。近年来肿瘤免疫治疗的研究进展可谓十分喜人，无疑是2017年肿瘤领域里备受瞩目、炙手可热的存在，各种新药在各个癌种的III期临床研究遍地开花。 2017年5月，美国FDA更是批准了首个不区分肿瘤原发部位的抗癌疗法。只要是带有微卫星高度不稳定（microsatelliteinstability-high，MSI-H）或错配修复缺陷（mismatchrepairdeficient，dMMR）的晚期实体瘤患者，无论肿瘤的原发部位，均可从PD-1抑制剂的治疗方案中获益。此次FDA的批准具有里程碑式的意义，标志着人类对癌症的认识水平到达了一个新阶段，“同病异治”，“异病同治”等精准医学的概念，将在未来得到进一步推广。 在未来，肿瘤免疫治疗还需要寻找更精准的肿瘤标志物，探索免疫治疗联合其他治疗方法的治疗方案，解决不良反应的识别和处理等问题。 结语 如何攻克肿瘤，一直都是科学家和临床医生面临的巨大挑战。值得欣慰的是，在精准治疗时代，肿瘤的治愈率在不断提高，患者的生存期不断延长，并且生活质量也在逐渐提升。未来任重而道远，机遇与挑战并存，期待有更多有突破性研究和发现的出现。 阿斯利康医学部原创 参考文献： [1]PapadimitrakopoulouV,WuYL,AhnMJ,etal.PL03.03:RandomizedPhaseIIIStudyofOsimertinibvsPlatinum-PemetrexedforEGFRT790M-PositiveAdvancedNSCLC(AURA3)[J].JournalofThoracicOncology,2017,12(1):S5-S6. [2]PetersS,CamidgeDR,etal.AlectinibversuscrizotinibinUntreatedALK-PositiveNon-Small-CellLungCancer.NEnglJMed.2017Aug31;377(9):829-838. [3]HongchaoPan，RichardGray，M.Sc.，JeremyBraybrooke，B.M.，etal.20-YearRisksofBreast-CancerRecurrenceafterStoppingEndocrineTherapyat5Years.NewEnglandJournalofMedicine(2017). [4]Perrone,etal.Phase3randomizedstudyofadjuvantanastrozole(A),exemestane(E),orletrozole(L)withorwithouttamoxifen(T)inpostmenopausalwomenwithhormone-responsive(HR)breastcancer:TheFATA-GIM3trial.JournalofClinicalOncology35,no.15_suppl(May2017)515-515 [5]FizaziK,TranN,etal.AbirateroneplusPrednisoneinMetastatic,Castration-SensitiveProstate
李琦 2018-02-12阅读量1.2万
病请描述：病案分享 浅谈孙大夫治疗糖尿病阳痿经验2018-01-09武鹏涛七院男科张某，男，37岁，已婚，上海本地人，以“勃起不坚，勃起不能持久”为主诉，前来孙大夫门诊就诊。主诉：勃起不坚，勃起不能持久现病史：患者半年前无明显诱因出现勃起不坚，持续加重，随即出现勃起不能持久。患者未曾就诊，自行服用西地那非效果不佳。今日前来就诊。舌质淡苔薄白，脉沉涩。既往史：既往体健，否认糖尿病、高血压、心脏病等基础性疾病。体格检查：阴毛呈男性分布，阴茎发育正常，包皮环切术后；双侧睾丸大小约16~18ml，质地韧，无触痛；双侧精索静脉无明显曲张；双侧输精管存在，光滑，无结节。西医诊断：阳痿 中医诊断：阳痿病 肾虚血瘀证孙大夫建议患者入院做全面检查，以便确诊是功能性阳痿或是器质性阳痿。患者入院检查后，空腹血糖11.8mmol/L,其余各项指标均正常（包括专科检查）。患者“糖尿病阳痿”诊断明确。处方：强大一号方加减（经验方）熟附片10g、桂枝10g、山茱萸15g、制远志6g、炒酸枣仁10g、熟地黄10g、泽泻10g、生山药30g、槲寄生30g、蜈蚣1g、丁香6g、楮实子10g、淫羊藿15g、阳起石10g14剂，日一剂，以水800ml，煎取400ml，早晚温服。服药2周，期间无不适，勃起功能稍改善，纳眠可，二便调，随来复诊。处方：①上方继用半月。②他达拉非5mg 隔日服。服药4周，勃起功能得到显著改善，患者之前并不知道自己血糖高，此次前来一并查出，临床疗效十分显著，患者满意，随来感谢。“按：《素问·灵兰秘典论》:“肾者，作强之官，伎巧出焉”，指出肾之精气充盛是阴茎勃起的物质基础。《古今录验方论》:“消渴饮水不能多，但腿肿脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此时肾消病也”。糖尿病阳痿多由于肾精不足，肾之阴虚燥热所致，肾阴亏虚，阴不济阳，阳失所依，宗筋失养，终致阳痿。孙师强调，消渴病日久易出现两种病理变化，一为阴损及阳，阴阳两虚，二为病变入络，血脉瘀滞。消渴病阴虚燥热，津液亏损，血脉空虚，气血运行不畅，气血精微不容阴器，而致阳痿。
孙建明 2018-01-10阅读量1.2万