病请描述：作者：中心静脉血管通路装置安全管理专家组 文章来源：中华外科杂志,2020,58(04) 摘要 为推动我国静脉治疗事业的发展，为患者提供安全、合理、有效的中心静脉血管通路装置，促进该领域的科学研究，国内相关领域专家按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照问题和推荐强度分级系统，在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员中广泛征求意见，达成本共识。本共识旨在制定中心静脉血管通路装置安全管理的解决方案，并为临床决策提供依据。 当需要持续给予患者腐蚀性药物、肠外营养或渗透压超过900mOsm/L的液体药物治疗时，应根据适应证选择适宜的中心静脉血管通路装置进行输液治疗。临床常用的中心静脉血管通路装置包括经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入的中心静脉导管（centralvenouscatheter，CVC），经颈内静脉或锁骨下静脉的完全置入式导管的输液港，经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）。为推动我国静脉治疗事业的发展，促进中心静脉血管通路装置领域的科学研究，为患者提供安全、合理、有效的中心静脉血管通路装置，国内相关领域专家按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范的方法，在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员中广泛征求意见并达成共识，旨在为临床医师、护理工作者制定中心静脉血管通路装置安全管理的解决方案，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 一、相关名词定义 静脉治疗（infusiontherapy）：将各种药物（包括血液制品）及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、CVC、PICC、输液港及输液附加装置等。 中心静脉导管（centralvenouscatheter，CVC）：经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置入，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。 经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）：经贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉（新生儿可通过大隐静脉、颞静脉、耳后静脉等）置入，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。 输液港（implantablevenousaccessport）：完全置入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。 无菌技术（aseptictechnique）：在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术。 导管相关性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI）：携带血管内导管或拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，合并发热（体温>38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外无其他明确感染源。实验室微生物检查示外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管段和外周血培养出药敏结果相同的同种致病菌。 药物渗出（infiltrationofdrug）：静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。 药物外渗（extravasationofdrug）：静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。 药物外溢（spillofdrug）：在药物配制及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中。 二、指南制定方法学 一、文献检索策略 本共识使用的文献检索策略包括： （1）检索时限为1997年1月1日—2019年1月30日； （2）语种为英语和汉语； （3）二级数据库包括GuidelineClearingHouse、CochraneLibrary、SumSearch，一级数据库包括MEDLINE、EMBASE、WebofScience、中国生物医学文献数据库、中国知网； （4）文献出版类型，有效性包括指南、Meta分析、系统评价、随机对照试验、观察研究、病例报告、共识意见，安全性包括指南、Meta分析、系统评价、随机对照试验、不良反应报告、共识意见； （5）主要检索词包括centralvenouscatheter、totallyimplanteddevices、PORT、peripherallyinsertedcentralcatheter、PICC、CVC、中心静脉导管、经外周静脉置入的中心静脉导管、经颈内静脉或锁骨下静脉的完全置入式导管，各章节小组进一步确定相关领域内的检索词。 二、编撰结构 参考2015版指南和2016年美国肠外与肠内营养学会和美国重症医学协会成人危重症营养支持治疗指南。按照"患者-干预-对照-结局"模式构成临床问题，对相关临床问题进行证据合成，并充分考虑卫生经济学后给出推荐意见和证据阐述。推荐意见后附证据级别和推荐强度。 三、证据级别与推荐意见分级标准 结合既往使用牛津循证医学中心分级系统的经验，并借鉴美国肠外与肠内营养学会和美国重症医学协会于2016年推出的成人危重症营养支持治疗指南，本共识中采用GradingofRecommen-dationsAssessment,DevelopmentandEvaluation（GRADE）工作组提供的证据级别和推荐强度分级系统。证据级别分为4级。 高（A）：非常确信估计的效应值接近真实的效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度； 中（B）：对估计的效应值确信程度中等，估计值可能接近真实的效应值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度； 低（C）：对估计的效应值确信程度有限，估计值与真实的效应值可能大不相同，进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度； 极低（D）：对估计的效应值几乎没有信心，估计值与真实值很可能完全不同，对效应值的任何估计都很不确定。推荐强度分为2级：强推荐为证据明确显示干预措施利大于弊或弊大于利，弱推荐为利弊不确定或各种质量的证据均显示利弊相当。 四、编写流程 通过系统的文献检索，确定临床问题；收集证据并确定证据级别和推荐强度，形成推荐意见初稿。编写支持小组与各专业领域的专家们共同讨论形成共识初稿。邀请涵盖护理、血管外科、危重病学、麻醉科、放射介入科等学科的226名专家及部分二级医院代表，按照Delphi法则，对每一条推荐意见按照"有些重要；重要但不是非常；非常重要"三个级别进行投票，对于"非常重要"和"重要但不是非常"两项合计占比≥80%的推荐意见，视为专家取得高度共识，予以推荐。 三、适应证和禁忌证 适应证：需要短、中、长期输液治疗，但是外周静脉条件差的患者，以及符合中心静脉血管通路装置适应证的临床状况。 禁忌证：置入部位处感染；对导管材质过敏。慎用于需要动静脉造瘘进行血液滤过治疗的严重肾功能不全患者。 四、推荐意见 一、人员资质 问题1：中心静脉血管通路装置相关操作应由哪些人员负责？ 推荐意见1：中心静脉血管通路装置的置入和维护应由经过培训并取得相应资质的专业人员负责（证据级别：A；强推荐）。 中心静脉血管通路装置在置入和维护过程中可能发生导管相关并发症，如何减少甚至避免导管相关并发症非常重要。2014年Alexandrou等开展的一项为期13年的观察性研究结果显示，由取得资质的专业人员进行中心静脉血管通路装置置入可明显提高穿刺成功率、降低并发症发生率，并提高医护人员工作效率。国内研究结果显示，开展PICC、CVC专科护士认证，可提高静脉置入导管的维护质量，从根本上提高护理质量，保障患者安全。 原国家卫生和计划生育委员会在2013年发布的卫生行业标准《静脉治疗护理技术操作规范》中要求，实施静脉治疗护理技术操作的相关人员应定期进行静脉治疗所必需的专业知识及技能培训；PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作者完成。 美国静脉输液护理学会（InfusionNursesSociety，INS）于2016年、美国疾病预防控制中心（CentersforDiseaseControlandPrevention，CDC）于2011年分别要求，只允许接受过培训且取得资质的人员进行外周和中心静脉通路装置的置入和维护。 问题2：如何提高培训质量以减少导管相关并发症？ 推荐意见2：设定医护人员使用和维护中心静脉血管通路装置的核心能力评价指标，进行程序化模拟训练来提高培训质量（证据级别：B；强推荐）。 设定评价指标可为医护人员的培训和认证、能力的评价提供量化依据，并帮助设置培训课程。资质培训课程应包括与中心静脉血管通路装置相关的理论课程、结合超声技术的模拟训练，并且在临床实践中不断对各项相关技能进行观察与考核，才能更有效地提高操作者的技能。 2010年Evans等对中心静脉血管通路装置培训方式进行了前瞻性随机、对照、单盲研究，结果显示，相较于床旁带教式的传统培训，涵盖全面的理论课程、逐步练习的标准操作流程和严谨的考核评估的程序化模拟训练培训更有助于提高CVC操作者的技能，提高穿刺成功率、降低并发症发生率。 问题3：如何建立体系性解决方案以减少导管相关并发症？ 推荐意见3：建立质量控制体系可减少导管相关并发症（证据级别：A；强推荐）。 姚晖和朱建英报告，通过设立静脉输液安全管理委员会，制定完善的输液管理制度，在全院范围内建立静脉输液传报网络体系，将静脉炎发生率由2005年的24.0%降至2009年的2.1%，静脉输液外渗发生率从20.0%降至7.3%。在医疗机构建立静脉输液质量控制体系能有效减少导管相关并发症。 二、置管方式 问题4：哪种方式置入CVC对患者更有利？ 推荐意见4：建议在超声引导下行CVC置管，以提高穿刺成功率、降低并发症发生率（证据级别：A；强推荐）。 在超声引导下行CVC置管，可明显提高成功率，减少穿刺次数，降低置管并发症发生率。对于肥胖、婴幼儿和儿童等特殊患者，超声引导法提高穿刺成功率、减少穿刺出血的优势更明显。 问题5：超声引导下行CVC置管是否适用于急、重症患者？ 推荐意见5：急、重症患者可在超声引导下进行CVC置管（证据级别：A；强推荐）。 急、重症患者需要快速、低创伤地进行CVC置入，并且安全留置。超声引导法比传统置管法用时更少，可以为需要快速置管的急、重症患者争取抢救时间。2006年Leung等对130例急、重症患者CVC置入方法进行前瞻性随机对照研究发现，超声引导组置管成功率高于传统置入组（93.9%比78.5%，P=0.009），并发症发生率降低了12.3%（95%CI：1.9%~22.8%）。2011年Fragou等对401例急、重症患者CVC置管方式进行前瞻性随机对照研究发现，相比传统置入法，超声引导置入不仅可以减少置入时间[（26.8±12.5）min比（44.8±54.9）min]、提高穿刺成功率（100%比87.5%）、降低并发症发生率（P值均<0.05），还可提高急、重症患者的生活质量和治疗质量。 2009年Froehlich等对212例儿科急、重症患者CVC置入方法进行前瞻性队列研究，93例采用传统盲穿置入，119例采用超声引导置入，超声引导置入组（119例）相比盲穿置入组（93例）尝试穿刺次数更少（1次比3次，P<0.001），动脉误伤率更低（8.5%比19.4%，P=0.03），穿刺时间更短（405s比919s，P=0.02），超声引导置入CVC的优势在儿科急、重症患者中也非常明显。 三、PICC 问题6：中长期输液患者更适合选用哪种PICC？ 推荐意见6：瓣膜式PICC较非瓣膜式PICC更适用于需要中长期输液的患者（证据级别：C；弱推荐）。 中长期输液患者，PICC易发生堵塞，增加患者治疗费用及出血风险，减少PICC应用过程中堵塞和感染发生率尤为重要。
张振国 2020-04-17阅读量1.0万
病请描述：一.经皮肾镜碎石术 适应证： 经皮肾镜取石术适用于：2cm以上的肾结石、体外碎石无效或伴有明显肾积水的2cm以下的肾结石、以及部分输尿管上段结石。 禁忌症： 1.全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2.身体严重畸形，不能保持PCNL体位者。 3.过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度者。 4.肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。 5.脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者。 6.糖尿病或高血压未纠正者。 术前准备： （1）术前明确诊断。常规做腹部平片（KUB）和静脉尿路造影（IVU）检查，阴性结石加做B超或CT检查。 （2）常规做术前检查，包括血常规，尿常规，尿培养，血电解质，血糖，凝血功能和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做24h尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，做结石分析。 （3）术前交叉配血并备血400ml。术前1d做肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。 术后处理： 1.术中应用抗生素，术后继续应用3~5d，根据情况可以使用1~3d止血药物（多数不用），如果术后出现发热，注意及时退热。肠蠕动恢复后恢复饮食。 2.术后卧床3d，做KUB或B超检查显示无残留结石，可以拔除导尿管、输尿管导管和肾造瘘管，2周内尽量减少活动。 并发症和处理： 1.术中出血术中出血影响操作时，可以暂停手术，封闭操作鞘，使用止血药物，必要时输血，10~20min后再行手术。如果出血不能停止，应该终止手术，留置肾造瘘管，并夹闭30~60min，待二期再行PCN。 2.肾集合系统损伤肾盂和肾盏的黏膜损伤一般不严重，出血多能自行停止，在肾穿刺扩张时，注意宁浅勿深，碎石时要视野清晰，与黏膜始终保持一定的距离，肾盏结石不易暴露时，不必勉强，以免损伤盏颈血管。碎输尿管结石时，注意不要暴力进入输尿管，可以沿输尿管导管逐渐进入，以免损伤输尿管。 3.术中寒战由于结石合并感染、灌注液压力高造成细菌或毒素进入血液，引起菌血症或毒血症，导致患者出现寒战。注意术中应用抗生素，灌洗液压力不要过大，注意出水通畅，定期取出肾镜放水，一旦出现寒战，可以静脉推注10~20mg地塞米松，注意灌洗液的加温和手术室保暖。 4.术中邻近脏器损伤术中胸膜损伤可能与穿刺点选择过高有关，穿刺时注意不要过高，在呼气末屏气后进针，能够减少胸膜损伤的机会，如果出现液气胸，需要放置胸腔闭式引流。肝、脾和结肠损伤的机会不大，术前注意有无肝脾大，手术操作时注意穿刺和扩张不要太深，必要时辅以X线或B超等检查，避免肝脾结肠的损伤，一旦出现损伤，须行开放手术。 5.术后出血少量出血多数是由于输尿管导管和肾造瘘管刺激或术中的轻微损伤造成的，无须处理。大量出血可能是由于假性动脉瘘或动静脉瘤形成，应及早行放射介入做高选择性肾动脉栓塞止血。 6.肾盂输尿管连接部狭窄手术中如果损伤肾盂输尿管连接部，术后可能引起狭窄，如果出现损伤，应留置双J管，定期复查，如果出现狭窄，可以行肾盂输尿管内切开。 二.体外冲击波碎石术 适应证： 1.肾和输尿管的单一和多发性结石； 2.部分性或完全性鹿角形结石； 4.孤立肾肾结石； 5.儿童原发性膀胱结石； 6.不透X线结石。 禁忌证 1.全身出血性疾病者。 2.妊娠妇女。 2.结石以下尿路梗阻。 3.严重感染控制不佳（发热）患者。 4.肾功能严重不全，肾萎缩。 5.全身情况不能耐受，如心肺功能严重障碍、传染性疾病活动期、糖尿病未控制者等。 6.带有心脏起搏器者。 术前准备： 1.辅助检查 B超检查、泌尿系X线平片及CT等，以了解结石部位、大小、数量。尿常规检查以了解有无泌尿系感染等。 2.肠道准备 治疗前清淡饮食，减少肠道积气；手术清晨禁食，术前20分钟开始饮水1000ml，增加尿量，以便排出结石。 3.皮肤准备 术前清洁局部皮肤，减少表面油脂以利冲击波传入。 4.并发尿路感染治疗 对感染结石、尿常规白细胞较多者，碎石前至少抗感染治疗3天。 并发症： 1.血尿 血尿是冲击波对肾脏损伤的直接结果，损伤主要发生于小静脉和毛细血管，表现为内皮破坏脱落及基底膜断裂，以叶间静脉和弓形静脉最常见，是体外冲击破碎石损伤的特征。 2.泌尿系感染 碎石时对尿路黏膜屏障的损伤，易诱发尿路感染及尿路梗阻，细菌经损伤组织间隙进入血液引起尿源性菌血症和败血症。 3.肾、输尿管绞痛 （1）碎石后排石过程中结石在肾盂出口及输尿管任何部位停留都可引起肾盂引流尿液不畅，导致肾盂压力升高，引起疼痛。 （2）碎石颗粒在输尿管内急性梗阻，可机械性刺激输尿管，致输尿管平滑肌痉挛，引起输尿管绞痛。 注意事项： 1.对治疗前尿中有白细胞增多、有明显感染史，结石大、治疗后有引起尿路梗阻可能或感染性结石患者，术后给予抗生素，以预防尿路感染的发生与加重。 2.治疗1～2周后复查B超或腹部X线平片，了解排石情况及残石的数量与部位，决定是否继续碎石或手术治疗。 3.需再次碎石者，肾结石相隔时间不小于2周；输尿管、膀胱结石不小于1周。 术后护理： 1.饮水 术后多饮水可以增加尿量，促使结石排出。一般饮水量为2500～3000ml。 2.运动 （1）肾结石患者术后卧床休息2～3天，少活动，多饮水。 （2）输尿管结石术后，宜多做垂直活动，如跳绳、跑步等活动。运动宜在喝排石中药或饮水后20～30分钟后进行。
吴玉伟 2020-03-27阅读量1.1万
病请描述：大家都知道，这次病毒可以通过飞沫传播，戴上口罩不只是我们对自己的健康负责，也是对他人的健康负责。但是关于口罩，大家各有各的疑问：但是你知道戴口罩也有很多技巧吗？口罩类型这么多应该怎么选？口罩需要每天都换吗？使用后的口罩应该怎么处理？ 今天，我们统一整理了一下大家比较关心的问题进行解答。带呼吸阀的口罩能不能防病毒？ 呼吸阀的作用是降低口罩的呼吸阻力。带不带呼吸阀都不影响对口罩佩戴者的保护，但开启的呼吸阀可能会将佩戴者排出的飞沫或者细菌排出口罩，所以如果你是病毒携带者，请选用没有呼吸阀的口罩。 我们应该选择哪种类型的口罩？ 现在目前市面上口罩类型很多，名称也特别多，很多人难以分清，其实我们可以根据口罩名称和包装上的执行标准号进行判断。在此次疫情中，首选使用医用防护口罩和医用外科口罩。上述两类口罩主要针对医护人员且目前较为紧缺，普通人也可以选择工业用颗粒物防护口罩或者医用护理口罩等。至于其他棉质口罩、海绵口罩、活性炭口罩等类型，就不推荐使用了。另外也需要注意的是，口罩并不是越厚越好。虽然棉质口罩看起来很厚，但对于防御病毒却毫无作用，而医用外科口罩看起来比较薄，却有很好的过滤效果。孩子戴不住口罩怎么办？ 对于口罩的选择，我们不建议儿童使用成人口罩。一方面，儿童处在生长发育阶段，且其脸型小，一般口罩难以达到密合的效果。另一方面，对于年纪较小的孩子戴上口罩之后，呼吸阻力会增加，会明显感觉不舒服，1岁以下的孩子不适合戴口罩，最好的预防方法就是尽量不出门。目前建议3岁以下的儿童尽量不出门。另外，像医用防护口罩，虽然防护性最强，但透气性差，不太适合小孩子使用。所以如果孩子必须外出，最好选用儿童医用外科口罩。如果孩子一戴口罩就扯开，家长可以通过讲故事、做游戏等方式，告知孩子为什么大家都要戴口罩以及不戴口罩的危害，佩戴时帮孩子调整好口罩的位置，让孩子更舒适、减少抵触心理。 普通人口罩多久换一次？ 对于口罩的使用时间，现在很多人也比较纠结，一方面目前口罩比较紧缺，另一方面又怕没有防御效果。其实，普通人佩戴口罩不必一次一换，根据口罩的清洁程度来定。如果口罩出现以下问题，建议及时更换：●口罩鼻夹损坏●口罩头带变松●口罩变形●口罩变得有异味或者脏污●呼吸阻力变大●与感染者密切接触●已受污染（如染有血渍等） 在家需要戴口罩吗？ 普通人在家不需要佩戴口罩，但如果家里人有发热、打喷嚏、流涕等症状，建议自己和家人都佩戴口罩。 口罩应该怎么正确取下？ 在取口罩时，应该从两边耳朵取下耳绳，不要触碰口罩的外表面，直接丢到安全的垃圾桶里。另外如果要重复使用口罩，也不要直接放在包里、兜里等处，容易造成持续感染风险，可以由内向外反向折叠后，用自封袋包装。 口罩使用后，应该怎么处理？ 关于已使用的口罩，以下几种方式不建议使用。● 开水烫：一方面会污染用来烫口罩的器皿，另一方面只是短时间烫一下，并不能消灭全部的病毒细菌。● 焚烧：一方面会污染环境，另一方面还有安全隐患。● 剪碎后扔掉：不少人之前在网络上倡议这种处理方式，以防不法分子回收二次售卖，这个出发点非常好，但还是不太推荐，因为在剪碎的过程中也还是有很大的感染风险。那么，我们应该怎么做呢？在医疗机构时将口罩放入医疗废物垃圾袋中，会由专业处理机构集中处置。日常生活中● 对于普通人，将口罩直接丢入垃圾桶。● 对于疑似患有传染病的人，可以在就诊或者接受调查处置时，交由相应工作人员，作为医疗废物处理。● 对于存在发热、咳嗽、咳痰、打喷嚏等症状的人，或接触过此类人群的人，建议将口罩先丢垃圾桶，再使用5%的84消毒液按照1：99配比后，撒至口罩上进行处理。如果没有消毒液，也可以用密封袋密封后再扔。处理口罩后，一定要记得认真洗手哦！
就医指导 2020-03-18阅读量4.0万
病请描述：1、如何加强出入管理? (1)通过公告、电话、短信、微 信、邮件等多种方式向老年人家属发布养老机构疫情防控安排和相关服务通知,在养老机构主要出入口张贴防控告示。 (2)减少不必要的人员进出,暂停来访咨询接待业务、不必要的志愿服务和社会实践等活动。 (3)对特殊情况(老年人病重、病危、病故、失能由亲属长期陪伴照顾等)到访家属及其他人员进行登记。访客应当执行体温检测、戴口罩、手消毒等卫生防护措施,安排专门接待室,在指定区域和路线活动,禁止在生活区活动,并遵守相关防控要求。 (4)有条件的养老机构尽量安排工作人员在养老机构内居住;居住在外的工作人员上下班途中尽量不乘坐公共交通工具,避免出入人员密集场所,在居住地出现疑似症状的,应及时就医并报告养老机构。 (5)当地政府疫情响应解除前,从疫情多发地区地返回岗位的工作人员,应当居家隔离满14天无异常后才能返回岗位。 (6)加强门卫值班,安排专人每天对所有出入人员进行实名登记并测量体温,询问并记录旅行史、健康状况等。情况可疑者禁止人内。 (7)劝导老年人尽量不外出;确因特殊情况请假外出的老年人返回时,应当详细填写在外活动情况,并在养老机构内隔离区观察14天无异常后返回生活区。 (8)新入住老年人需在隔离区观察14天无异常后方可入住。 (9)养老机构内应设置隔离观察室,配置相应防护用品(防护服、医用口罩、手套等),配备必要生活和护理服务条件。尽量使用独立空调。 (10)根据防控需要,必须时实施封闭式管理,暂停接待外来人员探视和接收老年人新入住。 (11)暂停家属为老年人送餐,老年人饮食统一由养老机构食堂供应。安排专人接收家属送来的老年人生活必需品,及时消毒外包装(75%乙醇或含氯消毒剂)后负责转交老年人。 (12)减少以养老机构为地址的快递,快递、送药人员禁止进入。 2、如何维护老年人心理健康? 加强老年人心理调节,做好正面宣传教育,为居室内老年人提供电视、广播、阅读等文化娱乐服务,及时转移老年人注意力,缓解焦虑恐惧情绪,引导其保持正常作息、规律生活。对在隔离区观察的老年人要给予重点关怀。 利用电话、网络等现代通讯手段为老年人提供与亲属间的亲情化沟通服务。积极做好和家属的沟通解释工作,缓解家属紧张情绪,争取家属理解和支持。 3、如何加强老年人日常健康防护? (1)每日居室巡查,观察了解老年人健康状况。 (2)每半日老年人居室通风(不宜少于30分钟);不宜开窗通风的,应配备机械换气通风设备,必要时采用循环风空气消毒机等进行空气消毒。定期对空调通风系统进行清洗消毒。开窗通风时,应注意避免因室内外温差过大引起感冒。 (3)每日早、晚测量入住老年人和工作人员体温,并做好健康记录。对患有慢性病的老年人,做好血压、血糖等指标监测,规律用药,做好慢性病防控。 (4)每日提醒或协助老年人做好洗漱、沐浴等个人清洁卫生,提供洗手液、抹手纸或干手机,倡导老年人勤洗手。保持老年人口腔、身体、衣物、床单元及居室清洁卫生,经常晾晒老年人被褥衣服;老年人居室地面、窗台、床头柜、床围栏等,每天清水擦拭1次,每周擦拭消毒1-2次;做好失能、半失能老年人排泄物和呕吐物的消毒清洗工作。 （5)保证老年人充足饮水量与营养摄入。 (6)有条件的养老机构,鼓励老年人开展适宜的户外活动,加强身体锻炼,增强抵抗力。 (7)暂停室内集体活动;有条件的暂停集体用餐,改为送餐至老年人居室。 4、如何加强工作人员管理? (1)开展疫情及相关防控基础知识宣传教育,确保工作人员掌握预防新型冠状病毒肺炎的个人防护、卫生健康习惯、相关传染病法律法规及疫情应急处置要求,避免共用个人物品,积极倡导讲卫生、除陋习,摒弃乱扔、乱吐等不文明行为,坚决阻止各类“谣言”在养老机构内部传播。 (2)工作人员上岗前做好戴口罩等防护准备,必要时使用医用橡胶手套等防护措施;在接触每位老年人前、后,均应当洗手或手消毒,避免交叉传染。 (3)合理调整安排工作人员的作息时间,加强工作人员心理调节。 (4)非一线工作人员要尽量减少到老年人居室及老年人公共区域走动。 (5)工作人员不得前往贩卖活禽或野生动物的市场。 (6)确保养老机构生活用品、耗材、食品、基本药品的保障供应,及时清理超过有效期的各类物品。一次性手套、围裙、口罩、纸巾等作为应急套件,放在醒目处,以便立即可以使用。 (7)规范处理垃圾、污水、污物,消除鼠、蟑蚊、蝇等病媒生物孳生环境,做好机构内消毒工作。 (8)确保环境清洁卫生。办公区域、服务场所的桌椅、物体表面、门把手、水龙头、开关按钮、扶手等每天清水擦拭1次,每周擦拭消毒1-2次;厨房、洗衣房、垃圾处理场所(存放点)及后勤保障设施设备和物品每天擦拭消毒不少于2次。 (9)加强浴室消毒,有条件的养老机构暂停老年人集中使用公共浴室。 (10)加强农村敬老院等养老机构自养禽类、牲畜圈舍的每日清洁消毒。 (11)严格执行食品安全管理规定,严把食品采购关,严禁购买活禽野味,彻底煮熟食物,生熟食品分开。 (12)做好餐(饮)具消毒,使用过的餐(饮)具应当煮、蒸30分钟以上。 (13)严格执行食品留样制度,在冷藏条件下存放48小时以上。 5、出现疑似病例,该怎么办? (1)老年人若出现新型冠状病毒肺炎可疑症状(包括发热、咳嗽、咽痛、胸闷、呼吸困难、轻度纳差、乏力等),应立即对该老年人单间隔离,避免与其他人员近距离接触,立即向当地社区卫生机构或疾控机构报告,请求指导,并协助开展相关调查处置工作。曾与可疑症状者有过无有效防护的密切接触者,应立即登记，并进行医学观察。同时,向民政部门报告和通知家属。陪同送医途中,老年人及其陪护人员应始终佩戴口罩,并尽量避免乘坐公共交通工具。 (2)工作人员若出现新型冠状病毒感染的可疑症状,应立即停止工作并到医疗机构就诊排查,立即向当地社区卫生机构或疾控机构报告,请求指导,并协助开展相关调查处置工作。曾与可疑症状者有过无有效防护的密切接触者,应立即登记,并进行医学观察。同时,向民政部门报告。排除新型冠状病毒感染和其他传染性疾病后,方可重新上岗 (3)如果出现入住老年人或工作人员被确诊感染的情况,养老机构应落实疫情监测报告责任,及时向当地疾控机构和民政部门报告;协助疾控机构对密切接触者(接触的其他老年人及工作人员等)开展排查并实施14天居家或集中医学观察;每日对老年人和工作人员至少进行2次体温测定,随访健康状况,指导其监测自身情况变化,并随时做好记录;协助当地疾控机构做好养老机构终末消毒。 (4)经确诊非新型冠状病毒肺炎及其他传染疾病的老年人,需返回养老机构继续入住的,应在养老机构内隔离区观察14天无异常后入住;参与陪同护送的工作人员也应实施14天居家或隔离区观察。 6、预防性消毒注意事项有哪些? 以日常清洁为主,预防性消毒为辅,应避免过度消毒,受污染时随时清洁消毒。消毒方法如下: (1)表面:可使用含氯消毒剂(有效氯浓度250-500mg/L)擦拭,作用30分钟,再用清水擦净。 (2)地面:可使用含氯消毒剂(有效氯浓度250-500mg/L)用拖布湿式拖拭,作用30分钟,再用清水洗净。含氯消毒剂有皮肤黏膜刺激性,配制和使用时建议佩戴口罩和手套,勿让儿童触碰。乙醇消毒液使用应远离火源。按说明书方法配备消毒剂。 (3) 75%乙醇消毒液可直接使用。
王智刚 2020-02-27阅读量1.3万
病请描述： 1.什么是密切接触者? 密切接触者指与疑似病例、临床诊断病例(仅限湖北省)、确诊病例发病后,无症状感染者检测阳性后,有如下接触情形之一,但未采取有效防护措施者: (1)共同居住、学习、工作,或其他有密切接触的人员,如近距离工作或共用同一教室或同一所房屋中生活。 (2)诊疗、护理、探视病例的医护人员、家属或其他有类似近距离接触的人员,如到密闭环境中探视患者或停留,同病室的其他患者及其陪护人员。 (3)乘坐同一交通工具并有近距离接触人员,包括在交通工具上照料护理人员、同行人员(家人、同事、朋友等),或经调查评估后发现有可能近距离接触病例(疑似病例、确诊病例)和感染者(轻症病例、无症状感染者)的其他乘客和乘务人员 (4)现场调查人员调查后经评估认为符合其他与密切接触者接触的人员。 2.密切接触者居家医学观察应注意什么? 居家医学观察期是14天。在家中观察期间需与医学观察工作人员保持联系,并需要了解病情观察和护理要点,掌握正确洗手、通风、防护和消毒方法。 在居家医学观察期间的具体建议如下: (1)居家医学观察人员可以选择家庭中通风较好的房间隔离,多开窗通风;保持房门随时关闭,在打开与其他家庭成员或室友相通的房门时先开窗通风。避免使用中央空调。 (2)在隔离房间活动可以不戴口罩。不随意离开隔离房间,必须离开隔离房间时,先戴好医用外科口罩,洗手或手消毒后再出门。佩戴口罩前后和处理用后的口罩后,应及时洗手。 (3)尽可能减少与其他家庭成员接触,必须接触时保持1米以上距离,尽量处于下风向。其他家庭成员进入密切接触者居住空间时,应佩戴口罩,离开房间后,需清洁双手。 (4)咳嗽打喷嚏时,用纸巾遮掩口鼻,用过的纸巾及口罩丢人专门的带盖垃圾桶内或垃圾袋中。不随地吐痰。 (5)密切接触者的生活用品要与其他家庭成员分开,如避免共用牙刷、餐具、毛巾、浴巾、床单等,不要共同进餐,避免交叉污染。尽量不要共用卫生间,必须共用时须分时段,用后通风并用医用酒精等消毒剂消毒身体接触的物体表面。 (6)家中公用物品及时清洁消毒。推荐使用含氯消毒剂或过氧乙酸消毒剂对家庭成员经常触碰的物品进行消毒,如床头柜、床架、门把手及其他卧室家具。至少每天清洁、消毒浴室和厕所表面一次。 (7)家庭成员在清洁被密切接触者的分泌物污染的物体表面衣物或床品时,要戴好一次性手套和保护性衣物(如塑料围裙) (8)密切接触者的衣物、床单、浴巾、毛巾等,使用普通洗衣皂和清水清洗,或用洗衣机以60-90℃水和普通家用洗衣液清洗,然后完全干燥上述物品。将密切接触者使用的床品放入洗衣袋。不要甩动衣物,避免直接接触皮肤和自己的衣服。 (9)保证充足休息和营养。密切接触者以静养为主,食物多样化,保证营养充足。心态要平和,不要着急、害怕。保证睡眠充足,减少上网、长时间看视频等。最好限制在隔离房间进食、饮水。 (10)按居家医学观察通知,每日上午、下午测量体温,自觉发热时随时测量并记录。出现发热、咳嗽、气促等急性呼吸道症状时,及时联系隔离点观察人员。 3.为什么要对密切接触者隔离观察14天? 传染病的隔离期都是根据该疾病的潜伏期来确定的。潜伏期是指从病原体侵入机体至出现临床症状前的一段时间。新型冠状病毒肺炎潜伏期一般为3-7天,最长不超过14天,存在传染性。目前对密切接触者采取较为严格的医学观察等预防性公共卫生措施十分必要,这是一种对公众健康安全负责任的态度,也是国际社会通行的做法。参考其他冠状病毒所致疾病潜伏期、此次新型冠状病毒感染病例相关信息和当前防控实际,将密切接触者医学观察期定为14天。
王智刚 2020-02-18阅读量9933
病请描述： 泌尿及生殖道支原体感染称为支原体尿路感染。支原体是一群介于细菌与病毒之间、目前所知能独立生活的最小微生物。从泌尿生殖道检出的支原体有7种之多，主要是人型支原体(MH)和尿素分解支原体(UU)。大量文献资料已表明它们是泌尿生殖道感染的最常见的病原体之一。近年来，生殖器支原体(MG)的致病性发病率呈逐年上升趋势，越来越受到人们的关注。 1.症状及体征 支原体引起的尿感，其临床表现与一般的细菌性尿感相似。可有发热、腰痛、膀胱刺激症及尿沉渣白细胞增多等急性肾盂肾炎表现；也可表现为下尿路感染症状；典型表现为尿道刺痒及轻重不等的尿痛及烧灼感，尿道口轻度红肿，常有浆液性或浆液脓性尿道分泌物，较淋病性尿道炎分泌物稀薄而少，或仅在晨起时发现尿道口有白膜形成。有部分患者可完全无任何尿感的症状和体征，仅生殖道支原体培养阳性。因此，临床上常易漏诊。有资料认为，人型支原体与女性不孕、卵巢脓肿、输卵管炎、出血性膀胱炎等有密切关系，还可引起男性前列腺炎、附睾炎和不育症（少精子症、弱精子症、畸形精子症）、尿路结石、肾盂肾炎等。 2. 用药治疗 体外实验发现，妨碍细胞壁合成的β内酰胺类药物、万古霉素和杆菌肽对MH无效，抑制蛋白合成的氨基甙类药物、氯霉素和利福平对支原体有中等疗效。MH、UU对四环素高度敏感，MH偶见耐四环素但对林可霉素敏感。临床上常用药物有：四环素类（比如说盐酸多西环素、米诺环素、阿奇霉素等）。同时需要注意，其配偶应同时接受治疗，因其可通过夫妻间性生活而相互交叉感染。 3.复查 一般用敏感抗生素治疗10-15天左右，可停药5-7后重复检查，治愈标准是症状消失，无尿道分泌物及尿道拭子或者前列腺液或者精液支原体培养或者PCR检查，未发现支原体，即为治愈。最好配偶同时检查，以免复发。 4.预防护理 支原体对理化因子的抵抗力弱，在人体外仅存活很短时间，人与人之间的性传播是其主要的生存方式。预防支原体感染主要是避免不洁性生活和积极治疗带菌者，对患者的配偶或性伴侣应双方同治，以防继续传播。
叶臻 2019-05-30阅读量1.1万
病请描述：随着秋冬的到来，天气变冷，宝宝容易患上各种感染性疾病。小玲的宝贝女儿才6个月，前两天她一直吃完就吐，今天又开始拉水一样稀的大便，可把小玲愁死了。 据估计，全世界每年有190万幼儿因腹泻导致的脱水等合并症而死亡，可见腹泻危害之大。那么，宝宝腹泻的时候，妈妈到底该咋办呢？ 怎么护理才能让宝宝更好地恢复健康？ 4个症状，辨认秋季腹泻 秋季腹泻一般是由轮状病毒引起的，6个月至2岁的婴幼儿常感染，传染性高，起病急。根据4个典型的症状，家长可以自行辨认出轮状病毒引起的腹泻。 1、先吐后泻 2、伴有发烧 3、大便呈水样或蛋花样 4、持续5-7天 什么情况下，需要带宝宝看医生 如果宝宝出现以下任何一种症状，应及时到医院就诊。 1、大便带血 2、1岁以下的宝宝几个小时不喝水或吃东西 3、严重的腹痛 4、腹泻次数和量增加 5、频繁呕吐 6、发热（>39℃） 7、有脱水的症状：精神差、口唇干、口渴、小的宝宝4-6小时、大的宝宝6-8小时无尿 哭时无泪等。 宝宝腹泻，妈妈要做对3件事 1、轻度脱水，及时补充水分、电解质 造成小儿腹泻死亡最重要的原因就是脱水和酸中毒，因而补充水分和电解质非常重要。宝宝轻度脱水的时候会出现这些症状：哭的时候没有眼泪、小便量少、精神较差、皮肤稍干燥、眼窝凹陷、口唇稍干等。 药店和医院都有出售“口服补液盐”，这是一种白色粉末，只要在家按说明书上的比例加水给宝宝服用即可。如果家里没有口服补液盐，也可自行配制糖盐水。 糖盐水：取白开水500毫升加细盐1.75克（约半啤酒瓶盖）加白糖10克（约一勺）。 宝宝刚开始腹泻的时候，每腹泻一次给他喝盐糖水50－100ml，为预防盐水张力过高，可以另外再喝一点白开水。 2、尽快恢复宝宝饮食 大人腹泻时一般需要禁食1-2天，但宝宝不同，他们处于生长发育的关键时期，如果禁食太久容易造成营养不良。所以，即使宝宝腹泻，也要继续喂养：母乳喂养儿继续母乳喂养，人工喂养儿可将配方奶稍微调稀，已添加辅食的宝宝可吃些稀粥等易消化的食物。 如果宝宝呕吐剧烈，无法吃进去。妈妈可以让他适当禁食4-6小时，之后要尽快恢复喂养。而且，在他禁食的时候，还是要让他喝糖盐水的。 3、不要乱用止泻药 洛哌丁醇等止泻药可以抑制胃肠道蠕动，增加对细菌和毒素的吸收，起到止泻作用。但是，这对感染性的腹泻来说，有时是很危险的，这些病毒细菌大量被血液吸收，甚至可引起全身感染。所以，宝爸宝妈千万不要在家随便给宝宝用止泻药。 *本文为微医原创，未经授权不得转载。图片来源：123RF正版图库
健康资讯 2018-09-12阅读量1.9万
病请描述：癌痛规范化治疗的临床要点 复旦大学附属肿瘤医院癌痛专家门诊 陈志扬癌痛的规范化治疗（goodpainmanagement,GPM）的目标是消除疼痛及躯体症状（包括药物的不良反应），给病人提供心理治疗，同时提高病人的生活质量。其基本原则是明确疼痛的部位及原因，有无骨转移，评估疼痛的强度、性质，规范用药，非介入治疗，个体化用药考虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、精神、文化因素的影响。要对癌痛病人规范化治疗，临床上最重要的是要从以下方面来着手：1，饭后吃药 对乙氨基酚、非甾体类抗炎药等抑制环氧化酶的活性，使前列腺素的合成减少，而前列腺素对胃黏膜有保护作用，因此这些药物都有不同程度的胃肠道反应，长期用药以及加量会导致胃肠道损伤。口服与从肛门给药理论上都存在胃肠道损伤。阿片类药物由于对s受体的激动作用，使平滑肌收缩，使胃肠道黏膜血管床的痉挛，血供减少，胃酸分泌减少，胃黏膜萎缩，导致患者没有胃口。饭后服药则可减少药物直接对胃肠道黏膜的作用。因此，这两类镇痛药物均要求患者饭后服药。不能正常进食或仅仅进食流质的病人，可先进食牛奶或其他流质，这样也可减轻镇痛药物的胃肠道反应。2，按时吃药 与任何其他药物一样，镇痛药物在人体内的代谢必然经过吸收、消除的过程，血药浓度下降时药效必然下降。只有按时服药、并且及时调整增加用药剂量才可维持血药浓度的稳定，继而达到药效的稳定和持续镇痛。有些临床医生在给病人开好处方后没有充分向病人解释，病人吃药疼痛缓解后，即认为治愈了疼痛，下一顿就不吃药了，当然很快就又会再出现疼痛。GPM要求病人必须按照医嘱按时用药。同时，医生在给病人设计服药时间时，应该以不影响病人睡眠为前提。比如，美施康定一般安排在早8点和晚8点服用。3,不可随意换药 非甾体类抗炎药在病人出现血液系统并发症后应该适当减量，必要时立即换药。但阿片类药物则不可轻易换药，因为从一种阿片类药物换成另一种阿片类药物时，有可能原来的阿片类药物在血液内消除快而新用的阿片类药物在血液内的浓度未达到有效浓度，这样两者未实现顺利“交接班”，导致病人出现剧烈疼痛，有时甚至影响病人对新药的信任。必须换药时，应充分预计到病人可能出现的疼痛，唯一的办法是用即释型吗啡解救。许多病人甚至是临床医生，在用阿片类药物一段时间后，病人感觉药效下降，医生就给病人换药。这其实是病人出现对阿片类药物的耐受性，正确的方法是给病人适当增加剂量。例如，有些医生给病人用泰勒宁（对乙氨基酚325mg和羟考酮5mg），一开始镇痛效果很好，但一段时间后药效持续时间明显缩短，甚至有病人后来2小时就要用一次药。一些医生和病人这时将泰勒宁抛弃，换用其他药物。其实是病人对泰勒宁里面的对乙氨基酚不产生耐受，而对羟考酮形成耐受，正确的做法是在泰勒宁的基础上，添加奥施康定，弥补病人对羟考酮的耐受。无经济条件的病人也可追加美施康定等阿片类药物。4，维持血药浓度稳定 维持镇痛药物浓度相对稳定是保证病人无痛最根本的原则。有些正在用镇痛药的病人，接受大量输液后出现剧痛。这是由于输液导致尿量增加，镇痛药物的排泄也加快，血内镇痛药物浓度降低出现剧痛。临床上还有灌肠导致体液丢失、出血等，补充液体后，血液内的镇痛药物被稀释，出现剧烈疼痛。适当用即释型阿片类药物解救即可。5，疼痛的滴定与解救 初次使用阿片类药物的病人必须用即释型吗啡滴定。由于目前麻醉品管理要求同一张处方内不能开某一种药物的两种剂型，所以即释型吗啡难以开到。一般我们要求病人立即把10mg缓释型吗啡片用2个汤匙碾碎后口服，再痛时再口服。24小时消耗的吗啡总量除以2，就是第二天应该口服缓释型吗啡的每顿剂量。当然中间有疼痛还需要用即释型吗啡解救。正在处于疼痛的病人、爆发痛、下一顿应该服药的时间点前的空白期疼痛，都须用即释型阿片类药物来进行解救。通常用盐酸吗啡片4mg或更大剂量口服或舌下含服，一般数分钟即可奏效。有些医院的药房内无即释型吗啡，可把美施康定碾碎，当作即释型吗啡给病人口服或舌下含服，可在5-10分钟内缓解疼痛。只不过这样比较浪费，缓释型吗啡价格很高而即释型则比较便宜。6，外周镇痛药和中枢镇痛药 扑热息痛及非甾体类抗炎药物属外周镇痛药，在疼痛任何阶段都是必需的，有些肿瘤病人早期疼痛只是由于肿瘤的外周刺激引起，单用这些药物就可奏效，而到二、三阶梯后必须在外周镇痛药物的基础上加用中枢性镇痛药物，即阿片类药物。许多医生或病人家属在疼痛发展到一定程度，认为用外周镇痛药物仍然有疼痛，即认为外周镇痛药物无效而弃用，单用阿片类药物，这显然是错误的。单独使用阿片类药物会导致其药效降低，并且可使其有效剂量加大、耐受加快。7，通便药的使用 扑热息痛及非甾体类抗炎药物当然不存在便秘问题，然而，医生一旦给病人用上阿片类药物后，病人对阿片类药物唯一不耐受的副作用——便秘就会如影形随，因此必须同时使用通便药！许多病人在吃阿片类药物后出现严重的便秘，呕吐、胃纳差、营养不良、虚弱等就纷至沓来。从某种程度上来说，便秘是病人许多症状和体征的触发点。便秘后患者就没有食欲，明显降低病人的生活质量。一般来说，使用阿片类药物的初期，用酚酞（果导）、三黄片、麻仁丸、开塞露等价廉物美的药物均可奏效。严重的便秘可用大黄、番泻叶、硫酸镁等泻药。8，不可静脉或肌肉注射吗啡 教科书上对于晚期癌症病人的疼痛不建议静脉或肌肉注射吗啡，实际上应该禁止静脉注射吗啡。有些晚期癌症病人疼痛难以控制，特别是神经病理性疼痛，医生实在无好办法时就干脆给病人肌肉或静脉注射针剂吗啡。这是非常不正确的，因为此举势必导致病人对吗啡快速耐受。1、2周内病人对吗啡的需求量会增加很多，导致医生给药每次给药量远远达不到病人的期望值，出现无休止的“疼痛”和“加药”之间的恶性循环。9，预先镇吐 肿瘤引起的胃肠道梗阻、化疗药物、镇痛药物等均可导致病人呕吐，但镇痛门诊许多病人的主诉呕吐则是阿片类药物引起。初次使用阿片类药物、阿片类药物过量都可导致呕吐。因此，在使用阿片类药物前应该预先镇吐。这类病人出现的呕吐一般一周内会耐受，但也有长时间持续出现呕吐的病例。比较好的镇吐药物是胃复安，价廉物美，口服剂量安全范围广。从临床上观察的结果来看，价格昂贵的镇吐药效果并不优于胃复安。10，水肿的处理晚期癌症病人经常会出现水肿，全身性水肿、胸水和腹水的原因有肿瘤因素、维生素B1缺乏和低蛋白血症等，而一侧上肢或下肢水肿主要是由于肿瘤压迫导致静脉回流或淋巴回流障碍引起的。局部水肿可压迫神经末梢，导致疼痛。肾上腺皮质激素、局部肿瘤的放疗、化疗可缩小肿瘤，从而达到减轻水肿、疼痛。另外，许多水肿的病人在补充维生素B1后往往会收到奇效。11，神经病理性疼痛的治疗许多病人出现镇痛药物“难以控制”的疼痛，即所谓“刀割样、闪电样、爆发性”疼痛，这实际上是肿瘤直接压迫、刺激神经干引起的神经病理性疼痛。最有效的办法是神经阻滞或神经切断、毁损。在三阶梯用药的基础上加用三环类抗抑郁药物（阿米替林、丙咪嗪）一般有效或可以明显减轻疼痛。12，营养支持 由于病人不能进食，尽管卧床不起，强烈的饥饿感和对进食的渴望、疼痛等导致病人的基础代谢率并不一定降低。因此，静脉营养尤其重要。必须通过精确的计算来给病人补充每日的营养需求。许多病人癌症晚期往往死于营养不良导致的全身衰竭。有条件的情况下，胃、空肠造瘘后肠内营养最佳；如果病人有低位肠梗阻则必须结肠造瘘排便。13，定期检查血液非甾体类抗炎药的副作用中最值得注意的就是粒细胞减少和血小板减少等血液系统副反应。有些病人在用药一段时间后出现粒细胞减少和出血倾向，因此，在门诊应告知病人，定期作血常规检查，一旦出现这些副作用应该减量或换药。14，盐酸丁丙诺啡含片应该怎样用？盐酸丁丙诺啡含片在临床上使用相当广泛，由于舌下含服起效快，可作为疼痛的应急解救。但是，盐酸丁丙诺啡是一种兼有阿片受体激动和拮抗作用的阿片类药物，盐酸丁丙诺啡单独使用时在体内仅有激动阿片受体作用，但如果病人体内有大量阿片类药物时，它就表现出阿片受体拮抗作用。癌痛病人在长期服用阿片类药物后，维持有效镇痛的血药浓度越来越高，当病人出现疼痛后，体内也有高浓度的阿片类药物，此时应该追加病人正在服用的阿片类类药物，不恰当地使用盐酸丁丙诺啡含片解救，有可能适得其反，导致病人出现剧烈疼痛。15，认识骨转移 骨转移导致疼痛主要是肿瘤在骨的转移灶诱导cox-2合成前列腺素引起，此外肿瘤在脊椎等处骨转移压迫神经可引起神经病理性疼痛。检查骨转移的方法有X线平片、CT、ECT、MRI、PET-CT等，X线平片、CT、ECT检查非早期诊断方法，也有一定的假阳性率或假阴性率。MRI、PET-CT对骨转移的早期诊断比较有意义。有许多病人疼痛的症状与检查结果矛盾，早期骨转移就出现严重的疼痛，但检查结果还未见明确的骨转移征象，此时诊断性治疗往往有重要有意义。肿瘤骨转移引起的疼痛的治疗应该是综合治疗，如放疗、化疗、双膦酸盐以及镇痛药物治疗，包括外周镇痛药物、中枢性镇痛药物和三环类抗抑郁药物等。16，芬太尼透皮贴剂的应用 芬太尼透皮贴剂由于无创给药，给病人带来了极大的方便，但在临床上有很多病人甚至是临床医生没有掌握它的使用方法。2.5mg的芬太尼透皮贴剂的药效相当于每天口服吗啡缓释片25mg，一天2次，5mg的芬太尼透皮贴剂的药效相当于每天口服吗啡缓释片50mg一天2次的药效，而初次使用吗啡缓释片的病人一般用10mg一天2次，因此，从没有用过吗啡的病人直接用芬太尼透皮贴剂显得剂量过大，有时病人会出现头晕、呕吐、嗜睡甚至昏迷等表现。不同类型皮肤的病人使用芬太尼透皮贴剂的吸收速度不同，产生的的药效也不同。细嫩的皮肤、温度高的皮肤（患者发热、使用热水袋等）、血流丰富的皮肤吸收速度快。出汗能使芬太尼透皮贴剂失去粘附力，应该尽量避免把芬太尼透皮贴剂贴在容易出汗的部位。17，镇痛泵 镇痛泵有很多种，吗啡静脉泵显然不可取，氯胺酮静脉泵是近年对严重的神经病理性疼痛治疗的一个重要方向。临床运用时应该选用电子泵，因为比较准，一般参数是：液体内浓度是2-5mg/ml，速度1-2ml/h，按压一次追加量为1.5-2ml。每小时氯胺酮的总量不能超过50mg。辅助镇痛药物治疗可明显减少阿片类药物的剂量。蛛网膜下腔安装吗啡泵的镇痛效果也不十分确切，硬膜外吗啡加局麻药泵护理难度大，导管在硬膜外腔内1-2周后很容易粘连、脱落，局麻药泵注的速度有限，难以对椎管内的神经产生完美的阻滞。18，癌痛患者对阿片类药物耐受的处理尽管吗啡等阿片类药物的缓释剂型有助于延缓对阿片类药物耐受的产生，但是连续规则使用阿片类药物1周后患者往往会产生不同程度的耐受。严重的癌痛、神经病理性癌痛等长期大量使用阿片类药物后势必会产生较大的耐受性。大剂量服用阿片类药物可使患者产生紧张、焦虑，担心将来疼痛无药可治。患者口服吗啡90-150mg，每天2次时可考虑用其他办法降低患者对阿片类药物的耐受性。由于完全停用吗啡2周后患者对吗啡的耐受可消失，因此我们只要用其他方法使患者完全不痛，再去积极处理停药后的心理反应，2周后一般患者对阿片类药物的耐受就将消失。使患者完全无痛的方法主要有：（1）神经阻滞上肢、下肢、腹部及盆腔等躯干部位的疼痛可通过硬膜外置管连续注射局麻药镇痛或神经定位下置管连续注射局麻药镇痛。由于这类方法需要让患者住院治疗，护理也有一定的难度，往往不能长时间给病人使用。因此我们可给病人连续使用2周，待患者对阿片类药物的耐受性消失或显著降低后再让患者服用阿片类药物。（2）静脉全身用药 既往给病人静脉注射利多卡因等药物由于心血管毒副作用大，现已少用。静脉小剂量氯胺酮可使患者完全达到镇痛而无需再使用阿片类药物。一般选择用镇痛泵注射，先选择适合病人的负荷量，一般10-20mg静脉注射，再按照5-10mg/小时的速度连续输注或泵注，一次追加量为5mg，间隔时间为5-10分钟，特别虚弱的患者可适当减量。由于氯胺酮镇痛用量显著低于临床麻醉的用量，用药过程中一般是安全的，但也要吸氧，加强监护。19，评估、再评估及癌症病人的镇痛计划 癌痛GPM要求应该及时对病人对镇痛方案的反映做出评估，以便及时了解病人的镇痛效果以及全身反应。此外，还应该持续再评估。
陈志扬 2018-07-11阅读量1.2万
病请描述： 注：本指南由中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会制定。 来源：中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2011年3月第4卷第1期 一、概述 (一)定义和分类 骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病（世界卫生组织WHO）。2001年美国国立卫生研究院（NIH）提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。 骨质疏松症可发生于不同性别和年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性2大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症（I型）、老年骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松（包括青少年型）3类。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5～10年内；老年骨质疏松症一般指老年人70岁后发生的骨质疏松；继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和（或）药物导致的骨质疏松；而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。本指南仅涉及原发性骨质疏松症。 (二)流行病学 骨质疏松症是一种退化性疾病，随年龄增长，患病风险增加。随着人类寿命延长和老龄化社会的到来，骨质疏松症已成为人类的重要健康问题。目前，我国60岁以上老龄人口估计有1.73亿，是世界上老年人口绝对数量最多的国家。2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示，50岁以上人群以椎体和股骨颈骨密度值为基础的骨质疏松症总患病率女性为20.7％，男性为14.4％。60岁以上人群中骨质疏松症的患病率明显增高，女性尤为突出。按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量。北京等地区基于影象学的流行病学调查显示，50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15％，相当于每7名50岁以上妇女中就有一位发生过脊椎骨折。近年来，我国髋部骨折的发生率也有明显上升趋势，北京市髋部骨折发生率研究表明，用同样的美国人口作标化后1990~1992年间，北京市50岁以上的髋部骨折率在男性为83/10万，女性为80/10万；而在2002～2006年间，此发生率分别增长为男性129/10万和女性229/10万。10年间，北京市50岁以上的髋部骨折率在男性和女性分别增加了42％和110％。预计未来几十年中国人髋部骨折率还会明显增长。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40％）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13％）高于前列腺癌。 骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折），即在受到轻微创伤或日常活动中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折的常见部位是脊椎、髋部和前臂远端。骨质疏松性骨折的危害很大，导致病残率和死亡率的增加。如发生髋部骨折后1年之内，死于各种合并症者达20％，而存活者中约50％致残，生活不能自理，生命质量明显下降。而且，骨质疏松症及骨质疏松性骨折的治疗和护理，需要投入巨大的人力和物力，费用高昂，造成沉重的家庭、社会和经济负担。 值得强调的是骨质疏松性骨折是可防、可治的。尽早预防可以避免骨质疏松及其骨折。即使发生过骨折，只要采用适当合理的治疗仍可有效降低再次骨折的风险。因此普及骨质疏松知识，做到早期诊断、及时预测骨折风险并采用规范的防治措施是十分重要的。 二、临床表现 疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松。 (一)疼痛 患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。 (二)脊柱变形 骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能；腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构，导致便秘，腹痛，腹胀，食欲减低和过早饱胀感等。 (三)骨折 脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎，髋部，桡、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。 三、骨质疏松危险因素及风险评估 (一)骨质疏松的危险因素 1. 固有因素 人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史。 2. 非固有因素 低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄人少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物（参考附件二）。 (二)骨质疏松的风险评估 骨质疏松症是多因素疾病，而且每个人的易感性不同，因此对个体进行骨质疏松风险评估能为尽早采取合适的防治措施提供帮助。临床上评估骨质疏松风险的方法较多，这里推荐2种敏感性较高又操作方便的简易评估方法作为初筛工具： 1. 国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题 (1)您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？ (2)您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？ (3)您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？ (4)您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？ (5)您经常大量饮酒吗？ (6)您每天吸烟超过20支吗？ (7)您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起） (8)女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？ (9)女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？ (10)男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状？ 只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。 2. 亚洲人骨质疏松自我筛查工具（Osteoporosis Serf-assessment Tool for Asians， OSTA） 此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，从中筛选出11个与骨密度具有显著相关的风险因素，再经多变量回归模型分析，得出能最好体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。OSTA指数计算方法是： （体重－年龄）×0.2，结果评定如下： 也可以通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估。 (三)骨质疏松性骨折的风险预测 世界卫生组织推荐的骨折风险预测简易工具（FRAX®）可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率。目前骨折风险预测简易工具FRAX®可以通过以下网址获得： http://www.shef.ac.uk/FRAX/ 1. FRAX的应用方法 该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素。在没有股骨颈骨密度时可以由全髋部骨密度取代，然而，在这种计算方法中，不建议使用非髋部部位的骨密度。在没有骨密度测定条件时，FRAX®也提供了仅用体重指数（BMI）和临床危险因素进行评估的计算方法。 在 FRAX®中明确的骨折常见危险因素是： — 年龄：骨折风险随年龄增加而增加 — 性别 — 低骨密度 — 低体重指数：≤19kg／m2 — 既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史 — 父母髋骨骨折 — 接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服3个月或更长时间 — 抽烟 — 过量饮酒 — 合并其他引起继发性骨质疏松的疾病 — 类风湿性关节炎 由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值。临床上可参考其他国家的资料，如美国指南中提到险因素进行评估的计算方法。FRAX®工具计算出髋部骨折概率≥3％或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20％时，视为骨质疏松性骨折高危患者，而欧洲一些国家的治疗阈值髋性别部骨折概率≥5％。我们在应用中可以根据个人情低骨密度况酌情决定。 2. FRAX应用中的问题与局限 (1)应用人群 不适用人群：临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度（T值）低于-2.5，或已发生了脆性骨折，本应及时开始治疗，不必再用FRAX评估。 适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值>-2.5），因临床难以做出治疗决策，使用FRAX工具，可以方便快捷地计算出每位个体发生骨折的绝对风险，为制定治疗策略提供依据。适用人群为40～90岁男女，<40岁和>90岁的个体可分别按40岁或90岁计算。 (2)地区、人种差异问题 FRAX中骨折相关危险因素的确定基于来自全球包括北美、欧洲、亚洲、澳洲等多个独立的大样本的前瞻性人群研究的原始资料和大样本荟萃分析，因此是有共性的。但FRAX的计算模型中还需要相应国家人群的骨折发生率和人群死亡率的流行病学资料。由于我国关于骨折发生率的流行病学资料比较缺乏，在中国人的FRAX工具只能借用中国人局部地区的流行病学资料，在普遍应用时可能会有小的偏差，但这种偏差不会很大。世界卫生组织甚至建议那些尚没有本国资料的国家可使用与自己国家最接近的FRAX计算工具，同样有很好的参考价值。 (3)骨折相关的其他因素 除了在FRAX中涉及的骨折危险因素外，还有一些其他因素也与骨折关系密切。比如，大多数老年人的骨折发生在跌倒后，所以跌倒是发生骨折的重要危险因素，但在FRAX计算中没有包括跌倒。有两个理由，其一是用来开发这一工具的队列研究数据对跌倒的报告形式不一致，难以标准化；其二，药物的干预没有明确的证据表明可以减少跌倒患者的骨折危险性。但实际中，避免跌倒的确是预防骨折的有效措施。 (4)跌倒及其危险因素 1. 环境因素，如： — 光线暗路上障碍物 — 地毯松动 — 卫生间缺乏扶手 — 路面滑 2. 健康因素，如： — 年龄 — 女性 — 心律失常 — 视力差 — 应急性尿失禁 — 以往跌倒史 — 直立性低血压 — 行动障碍 — 药物（如睡眠要、抗惊厥药及影响精神药物等） — 久坐、缺乏运动 — 抑郁症 — 精神和认知能力疾患 — 焦急和易冲动 — 维生素D不足 [ 血25OHD＜30ng/mL（＜75nmol/L）] — 营养不良 3. 神经肌肉因素，如： — 平衡功能差 — 肌肉无力 — 驼背 — 感觉迟钝 4.恐惧跌倒 四、诊断与鉴别诊断 临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括2方面：确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病。 (一)骨质疏松的诊断 临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是：发生了脆性骨折及／或骨密度低下。目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段，因此，骨密度或骨矿含量测定是骨质疏松症临床诊断以及评估疾病程度的客观的量化指标。 1. 脆性骨折 指非外伤或轻微外伤发生的骨折，这是骨强度下降的明确体现，故也是骨质疏松症的最终结果及合并症。发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。 2.诊断标准（基于骨密度测定） 骨质疏松性骨折的发生与骨强度下降有关，而骨强度是由骨密度和骨质量所决定。骨密度约反映骨强度的70％，若骨密度低同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。因目前尚缺乏较为理想的骨强度直接测量或评估方法，临床上采用骨密度（BMD）测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。骨密度及骨测量的方法也较多，不同方法在骨质疏松症的诊断、疗效的监测以及骨折危险性的评估作用也有所不同。临床应用的有双能X线吸收测定法（DXA）、外周双能X线吸收测定法（pDXA）、以及定量计算机断层照相术（QCT）。其中DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。（参考附件一） 【基于骨密度测定的诊断标准】 建议参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准。基于DXA测定： 骨密度值低于同性别、同种族正常成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低1～2.5个标准差之间为骨量低下（骨量减少）；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=（测定值-骨峰值）／正常成人骨密度标准差。 T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示： Z值=（测定值一同龄人骨密度均值）／同龄人骨密度标准差 【测定骨密度的临床指征】 符合以下任何一条建议行骨密度测定： — 女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素； — 女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素； — 有脆性骨折史或／和脆性骨折家族史的男、女成年人； — 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人； — X线摄片已有骨质疏松改变者； — 接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者； — 有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史（参考附件二）； — IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性； — OSTA结果 ≤ -1 (二)骨质疏松的鉴别诊断及实验室检查 1. 骨质疏松的鉴别诊断 骨质疏松可由多种病因所致。在诊断原发性骨质疏松症之前，一定要重视排除其他影响骨代谢的疾病，以免发生漏诊或误诊。需要鉴别的疾病如：影响骨代谢的内分泌疾病（性腺、肾上腺、甲状膀腺及甲状腺疾病等），类风湿性关节炎等免疫性疾病，影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病，多发性骨髓瘤等恶性疾病，长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物，以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等（参考附件二）。 2. 基本检查项目 为帮助进行鉴别诊断，对已诊断和临床怀疑骨质疏松的患者至少应做以下几项基本检查： (1)骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系 (2)实验室检查： 血、尿常规； 肝、肾功能； 钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等。 原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围，当有骨折时血碱性磷酸酶值水平有轻度升高。如以上检查发现异常，需要进一步检查或转至相关专科做进一步鉴别诊断。 3. 酌情检查项目 为进一步鉴别诊断的需要，可酌情选择性地进行以下检查，如：血沉、性腺激素、25OHD、1，25（OH）D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。 4. 骨转换生化标志物 骨转换生化标志物（biochemical markers of-bone turnover），就是骨组织本身的代谢（分解与合成）产物，简称骨标志物（bone markers）。骨转换标志物分为骨形成标志物和骨吸收标志物，前者代表成骨细胞活动及骨形成时的代谢产物，后者代表破骨细胞活动及骨吸收时的代谢产物，特别是骨基质降解产物。在正常人不同年龄段，以及各种代谢性骨病时，骨转换标志物在血循环或尿液中的水平会发生不同程度的变化，代表了全身骨骼的动态状况。这些指标的测定有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等。有条件的单位可选择性做骨转换生化标志物以指导临床决策。 在以上诸多指标中，国际骨质疏松基金会（IOF）推荐Ⅰ型原胶原N-端前肽（PINP）和血清Ⅰ型胶原交联C-末端肽（S-CTX）是敏感性相对较好的2个骨转换生化标志物。 (三)骨质疏松诊断流程 五、预防及治疗 一旦发生骨质疏松性骨折，生活质量下降，出现各种合并症，可致残或致死，因此骨质疏松症的预防比治疗更为现实和重要。骨质疏松症初级预防指尚无骨质疏松但具有骨质疏松症危险因素者，应防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折；骨质疏松症的二级预防指已有骨质疏松症，T值≤-2.5或已发生过脆性骨折，其预防和治疗的最终目的是避免发生骨折或再次骨折。 骨质疏松症的预防和治疗策略较完整的内容包括基础措施、药物干预及康复治疗。 (一)基础措施 “基础”是重要的、不可缺少的。但“基础”并不是“全部”和“唯一”。“基础措施”的适用范围包括： — 骨质疏松症初级预防和二级预防 — 骨质疏松症药物治疗和康复治疗期间 【基础措施】的内容包括 1. 调整生活方式 (1)富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。 (2)适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。 (3)避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物。 (4)采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒危险的疾病和药。 (5)加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器）等。 2. 骨健康基本补充剂 (1)钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄人推荐量800 mg（元素钙）是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人每日钙摄人推荐量为1000mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获钙约400 mg，故平均每日应补充的元素钙量为500～600 mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性，高钙血症时应该避免使用钙剂。此外，应注意避免超大剂量补充钙剂潜在增加肾结石和心血管疾病的风险。 (2)维生素D：促进钙的吸收、对骨骼健康、保持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为200单位（5μg）／d，老年人因缺乏日照以及摄人和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400~800 IU（10～20μg）／d。维生素D用于治疗骨质疏松症时，剂量可为800～1200 IU，还可与其他药物联合使用。建议有条件的医院酌情检测患者血清25OHD浓度，以了解患者维生素D的营养状态，适当补充维生素D。国际骨质疏松基金会建议老年人血清25OHD水平等于或高于30ng/mL（75nmol/L）以降低跌倒和骨折风险。此外，临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。 (二)药物干预 【药物干预的适应症】 具备以下情况之一者，需考虑药物治疗： (1)确诊骨质疏松症患者（骨密度：T≤2.5），无论是否有过骨折； (2)骨量低下患者（骨密度：-2.5<T值≤1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折； (3)无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗： — 已发生过脆性骨折 — OSTA筛查为“高风险” — FRAX®工具计算出髋部骨折概率≥3％或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20％（暂借用国外的治疗阈值，目前还没有中国人的治疗阈值） 【抗骨质疏松药物】 抗骨质疏松药物有多种，其主要作用机制也有所不同。或以抑制骨吸收为主、或以促进骨形成为主，也有一些多重作用机制的药物。临床上抗骨质疏松药物的疗效判断应当包括是否能提高骨量和骨质量，最终降低骨折风险。现对国内已批准上市的抗骨质疏松药物的规范应用做如下阐述（按药物名称英文字母顺序排列）： 1. 双膦酸盐类（Bisphosphonates） 双膦酸盐是焦膦酸盐的稳定类似物，其特征为含有P-C-P基团。双膦酸盐与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面上抑制破骨细胞的功能，从而抑制骨吸收。不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别很大，因此临床上不同双膦酸盐药物使用的剂量及用法也有所差异。 (1)阿仑膦酸钠 (2)依替膦酸钠 (3)伊班膦酸钠 (4)利噻膦酸钠 (5)唑来膦酸注射液 【关于双膦酸盐类药物安全性的关注】 双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关注： — 口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠道反应，包括轻度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃溃疡症状。故除严格按服药说明书服用外，有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。 — 静脉输注含氮双膦酸盐可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3天后明显缓解，症状明显者可用非甾体抗炎药或普通解热止痛药对症治疗。 — 用药前检查肾功能：进入血中的约60％以原形从肾脏排泄，对于肾功能异常的患者，应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。特别是静脉输注的双膦酸盐类药物，每次给药前应检测患者肾功能，肌酐清除率<35mL／min的患者不用此类药物。静脉输注时间不应少于15min，液体不应少于250mL。 — 关于下颌骨坏死：双膦酸盐相关的下颌骨坏死罕见。绝大多数发生于恶性肿瘤患者应用大剂量双膦酸盐以后，以及存在严重口腔健康问题的患者，如严重牙周病或多次牙科手术等。对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议使用该类药物。（如正在服用者可停药半年以后或骨吸收生化标志物达到正常水平才施行手术，而且手术后至少停用双膦酸盐3个月。） — 关于心房纤颤：目前没有大样本的临床研究表明心房纤颤与双膦酸盐治疗有直接的相关关系。 — 关于非典型性骨折：虽有关于长期应用双膦酸盐类药物发生非典型性骨折的少数报道，但其确切原因尚不清楚，与双膦酸盐类药物的关系并不确定。为提高应用双膦酸盐类药物的安全性，需要长期使用者应定期进行评估。 2. 降钙素类（Calcitonin） 降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，从而阻止骨量丢失并增加骨量。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。目前应用于临床的降钙素类制剂有2种：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。 (1)鲑鱼降钙素 (2)鳗鱼降钙素 【关于降钙素类药物安全性的关注】 应用降钙素，总体安全性良好，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求确定是否做过敏试验。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其他条件而定。 3. 雌激素类（Estrogen） 雌激素类药物能抑制骨转换，阻止骨丢失。临床研究已证明激素疗法（HT），包括雌激素补充疗法（ET）和雌、孕激素补充疗法（EPT）能阻止骨丢失，降低骨质疏松性椎体、非椎体骨折的发生风险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。在各国指南中均被明确列入预防和治疗绝经妇女骨质疏松药物。 【关于激素治疗安全性的关注】 绝经妇女正确使用激素治疗，总体是安全的，以下几点为人们特别关注的问题： — 激素治疗与子宫内膜癌：曾经对有子宫的妇女长期只补充雌激素，确实增加子宫内膜癌的风险。自20世纪70年代以来，对有子宫的妇女补充雌激素的同时也适当补充孕激素，子宫内膜癌的风险不再增加。这一结论已有大量高级别的临床证据支持，是无需争论的事实。 — 激素治疗与乳腺癌：国际绝经学会关于绝经后妇女激素治疗的最新推荐中指出：关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论，而且应当放心的是其可能的风险不大，小于每年1／1000。激素治疗中雌激素的不同剂量和制剂、孕激素、雄激素以及不同给药途径和乳腺癌的关系都需要更多的研究来探索。乳腺癌仍是激素治疗的禁忌证。 — 激素治疗与心血管病风险：激素治疗不用于心血管病的预防。没有心血管病危险因素的妇女，60岁以前开始激素治疗，可能对其心血管有一定的保护作用；已经有血管的损害，或60岁以后再开始激素治疗，则没有这种保护作用了。 — 激素治疗与血栓：激素治疗轻度增加血栓风险。血栓是激素治疗的禁忌证。非口服雌激素因没有肝脏的首过效应，可能这种担心更小，需要更多的临床研究证实。 — 激素治疗与体重增加：雌激素非同化激素，虽然大剂量时会有水钠潴留而体重增加。绝经后激素治疗中使用的低剂量一般不会出现水钠潴留。相反，多数有安慰剂对照的临床试验显示，研究后激素治疗和安慰剂二组妇女的体重均有增加，而安慰剂组妇女体重增加更明显。 总之实施激素治疗要进行利与弊的全面评估，治疗前必须评估患者是否有明确的治疗适应证，排除禁忌证。这是保证治疗利大于弊的基础。医生要与患者讨论可能的获益和风险，取得患者的知情同意，治疗前要询问病史和全面体检，特别是子宫和乳腺的检查。建议激素补充治疗遵循以下原则： (1)明确的适应证和禁忌证（保证利>弊的基础） (2)绝经早期开始用（<60岁），收益更大风险更小 (3)应用最低有效剂量 (4)治疗方案个体化 (5)局部问题局部治疗 (6)坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫） (7)是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估 4. 甲状旁腺激素（PTH） PTH是当前促进骨形成药物的代表性药物：小剂量 rhPTH（1-34）有促进骨形成的作用。 【关于甲状旁腺激素治疗安全性的关注】 患者对rhPTH（1-34）治疗的总体耐受性较好，部分患者可能有头晕或下肢抽搐的不良反应。有动物研究报告，rhPTH（1-34）可能增加成骨肉瘤的风险，因此对于合并Paget’s病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症的患者，应避免使用rhPTH（1-34）。 5.选择性雌激素受体调节剂类（SERMs） SERMs不是雌激素，其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，与不同形式的雌激素受体结合后，发生不同的生物效应。如已在国内外上市的SERMs雷洛昔芬在骨骼上与雌激素受体结合，表现出类雌激素的活性，抑制骨吸收，而在乳腺和子宫上则表现为抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宫。 【关于雷洛昔芬药物安全性的关注】 雷洛昔芬药物总体安全性良好。国外研究报告该药轻度增加静脉栓塞的危险性，国内尚未发现类似报道。故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。 6. 锶盐 锶（Strontium）是人体必需的微量元素之一，参与人体许多生理功能和生化效应。锶的化学结构与钙和镁相似，在正常人体软组织、血液、骨骼和牙齿中存在少量的锶。人工合成的锶盐雷奈酸锶（Strontium Ranelate），是新一代抗骨质疏松药物。 【关于雷奈酸锶药物安全性的关注】 雷奈酸锶药物总体安全性良好。常见的不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹，一般在治疗初始时发生，程度较轻，多为暂时性，可耐受。有极少对该药发生超敏反应的报告，多在用药3～6周出现。临床上发现服药后出现皮疹的情况应尽快停药，密切观察并及时处理，必要时给予糖皮质激素治疗。具有高静脉血栓（VTE）风险的患者，包括既往有VTE病史的患者，应慎用雷奈酸锶。 7. 活性维生素D及其类似物 包括1，25双羟维生素D3（骨化三醇）和1α羟基维生素D3（α-骨化醇）。前者因不再需要经过肝脏和肾脏羟化酶羟化就有活性效应，故得名为活性维生素D。而1α羟基维生素D3则需要经25羟化酶羟化为1，25双羟维生素D3后才具活性效应。所以，活性维生素D及其类似物更适用于老年人、肾功能不健全以及1α羟化酶缺乏的患者。 (1)1，25双羟维生素 D3 （骨化三醇） (2)1α羟基维生素D3（α-骨化醇） 【关于活性维生素D类药物安全性的关注】 治疗骨质疏松症时应用上述剂量的活性维生素D总体是安全的。长期应用应定期监测血钙和尿钙水平。在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用。 8. 维生素K2（四烯甲萘醌） 四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物，是γ-羧化酶的辅酶，在γ-羧基谷氨酸的形成过程中起着重要的作用。γ-羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理功能所必须的。动物试验和临床试验显示四烯甲萘醌可以促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用。 9. 植物雌激素 尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对提高骨密度、降低骨折风险等有明确疗效。 10.中药 国内已有数种经SFDA批准的治疗骨质疏松的中成药。多数有缓解症状、减轻骨痛的疗效。中药关于改善骨密度、降低骨折风险的大型临床研究尚缺乏，长期疗效和安全性需进一步研究。 (三)抗骨质疏松药物临床关注问题 1. 关于联合用药 抗骨质疏松药物的的联合应用较为复杂，要考虑到药物间的相互影响，目前尚需要大样本、长时间的临床研究来明确。目前已有的骨质疏松联合治疗方案，大多以骨密度变化为终点，其对抗骨折疗效的影响，尚有待于进一步研究。总体来说，联合使用骨质疏松症治疗药物，应评价潜在的不良反应和治疗获益，此外，还应充分考虑药物经济学的影响。联合应用方案有二种形式，即同时联合方案及序贯联合方案。根据药物作用机制和各种药物特点，对联合用药暂提出以下建议： (1)同时联合方案 — 钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。 — 通常情况下，对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。 — 有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。 (2)序贯联合方案 尚无明确的证据指出各种抗骨质疏松药物序贯应用的禁忌。可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。 2. 关于疗效监测 治疗过程中，应注意观察患者的依从性，良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效。每6～12个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值(1east significant change，LSC)，如何评价和计算LSC，可以参考国际临床骨密度测量协会的网站（www. ISCD. org）。 注意外周双能X线骨密度测量（pDXA）和定量骨超声（QUS）等评价外周骨骼骨密度或骨质量的方法，不能反映脊柱及髋部对于药物治疗的反应，因此不适于监测药物的疗效。 骨转换生化标志物可以在药物治疗后1～6个月发生明显变化，通过测量其变化情况，可以了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果，因此，骨转换生化标志物常常被用作大样本临床研究的观察终点之一。有利于预测疗效、增加药物治疗的依从性。但由于骨转换生化标志物可能存在变异、不同测量方法问的结果也有差别，因此对于评价患者个体的疗效，需要充分考虑到骨密度最小有意义的变化值（LSC），同时也要尽可能采用相同的采血时间和测量方法。 (四)康复治疗 许多基础研究和临床研究证明，运动是保证骨骼健康的成功措施之一，不同时期运动对骨骼的作用不同，儿童期增加骨量，成人期获得骨量并保存骨量，老年期保存骨量减少骨丢失。针对骨质疏松症制定的以运动疗法为主的康复治疗方案已被大力推广。运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒。 康复治疗建议： 1. 运动原则 — 个体原则：由于个体的生理状态和运动机能差异，选择适合自己的运动方式。 — 评定原则：每个体在选择运动方式时应进行生理状态包括营养、脏器功能等方面的评估。实际生活能力评定包括独立生活能力、生活质量等。环境评定包括居住环境、居住区的地理状况等。 — 产生骨效应的原则：负重 、抗阻、超负荷和累积的运动可以产生骨效应，抗阻运动具有部位的特异性，即承受应力的骨骼局部骨量增加。 2. 运动方式 负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。 3. 运动频率和强度 目前针对于骨质疏松的运动频率和强度还未达成共识，众多的基础研究和临床研究建议高强度低重复的运动可以提高效应骨的骨量，建议：负重运动每周4～5次，抗阻运动每周2～3次。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。四肢瘫、截瘫和偏瘫的患者，由于神经的损伤和肌肉的失用容易发生继发性骨质疏松，这些患者应增加未瘫痪肢体的抗阻运动以及负重站立和功能性电刺激。 《附件一》骨密度及骨测量方法 骨质疏松性骨折的发生与骨强度下降有关，而骨强度是由骨密度和骨质量所决定。因目前尚缺乏较为理想的骨强度直接测量或评估方法，临床上采用骨密度（BMD）测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。骨密度约反映骨强度的70％，若骨密度低同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。骨密度及骨测量的方法也较多，不同方法在骨质疏松症的诊断、疗效的监测以及骨折危险性的评估作用也有所不同。 (一)骨密度测定方法 骨密度测定方法有多种，双能X线吸收测定法（DXA）、外周双能X线吸收测定术（pDXA）、以及定量计算机断层照相术（QCT）。其中DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。 【双能X线吸收法】 主要测量中轴骨骼部位（脊柱和髋部）以及全身骨密度。外周双能X线吸收测定术（pDXA）主要测定外周骨骼部位（前臂，足跟，手指）等。尽管测量值可用来评估特定部位及发生骨折的总体风险，但是用双能X线吸收法测量髋部仍是预测未来髋部骨折风险的最好指标。值得注意的是DXA骨密度测定值受骨组织退变、损伤、软组织异位钙化和成分变化以及体位差异等影响会产生一定偏差，也受仪器的精确度及操作的规范程度影响。因此，应用DXA测定骨密度要严格按照质量控制要求（参考国际临床骨密度学会ISCD的共识意见）。由于是二维扫描，因此BMD是面积密度（g／cm2）而不是真正的体积密度（g／cm3）。计算体积BMD受骨骼大小影响。例如大骨骼个体其面积骨密度值高于体积骨密度值（欧洲指南）。临床上推荐测量的部位是腰椎1-4、总髋部和股骨颈，诊断时要结合临床情况进行分析。 【诊断标准】 建议参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准。基于DXA测定： 骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低1~2.5个标准差之间为骨量低下（骨量减少）；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松（资料来源：WHO：Guidelines for preclinical evaluation and clinical trials in osteoporosis，1998，Geneva）。现在也通常用T-Score（T值）表示，即T值≥-1.0为正常，-2.5<T值<-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松。 【定量CT】 定量CT（Quantitative Computed tomography）可分别测量松质骨和／或皮质骨的密度，进而可避免因脊椎退行性改变对骨矿测量的影响。因松质骨代谢转化明显高于皮质骨，故QCT可适用于效疗或随访的监测观察。目前，QCT的常规测量部位是腰椎椎体；也可根据具体情况在进行测量腰椎椎体骨密度的同时，并依据脊椎侧位定位像进行胸腰椎体骨折有无及椎体骨折程度的形态评估。外周的QCT（pQCT）可以测量前臂或者胫骨。QCT和pQCT测量的主要局限性是X线辐射剂量和检查费用相对较高，也尚未见QCT对骨质疏松症的统一诊断标准；QCT测量的质控仍有待完善。 其他应用CT原理进行测量的方法，如体积（volumetric）QCT测量、微CT（Micro-CT）等尚未广泛应用于临床，Micro-CT更多用于研究观察骨的微结构。 (二)其他骨测量方法 【定量超声测定法（Qus）】 超声骨测量（QUS）优越性主要在于：无放射性、可提供骨量以外骨的结构信息、价格低廉和易于携带。QUS检查对预测骨折风险性有参考价值。因该设备经济、方便，更适合用于人群筛查和基层使用。又因其无放射性，还适用于孕妇和儿童。目前QUS测量仪的种类较多，不同仪器测量的部位也不尽相同，最常见的测量部位是跟骨，其它测量部位包括胫骨和指骨等。目前QUS正常人数据库有限、且尚未见统一的诊断标准，又因超声测量的精确性等质控因素，对监测药物治疗反应的价值有待进一步探讨。 【X线摄片法】 依据X线平片定量诊断骨质疏松的敏感性和准确性较低，因X线影像表现骨质疏松时，其骨量丢失可达30％以上，故X线对早期诊断的意义不大。但在无任何骨密度和骨测量方法的情况下，X线平片也应视为一种有帮助的评估手段。X线平片可观察骨组织的形态结构，是对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断的一种较好的方法。尤其是椎体骨折是骨质疏松性骨折的最常见部位，但常缺乏明显临床体征，因此，脊椎侧位X线片是诊断椎体有无骨折及判定骨折程度的必要方法。X线平片也是将骨质疏松与其它骨代谢疾病及骨肿瘤进行鉴别的必要检查方法。值得指出：以上所述各种骨密度及骨测量的方法在临床应用时均应进行相应的质量控制，如对患者的随访测量应进行纵向质控测量，多中心研究应进行横向的指控测量等。 《附件二》骨质疏松症鉴别诊断常见疾病 继发性骨质疏松症的常见原因详见下表，在诊断原发性骨质疏松症前，应注意通过详细询问病史、体格检查及针对性实验室检查进行鉴别诊断。 需要鉴别的常见疾病列表如下： 《附件三》主要参考文献 [1] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 临床诊疗指南: 骨质疏松和骨矿盐疾病分册[S]. 北京: 人民卫 生出版社, 2006. 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