病请描述：药片太大咽不下去， 能掰成两半分开吞吗? 不喜欢吃胶囊， 把药粉倒出来兑水吃行吗? …… 以上情况很多人都碰到过， 殊不知这些不起眼小动作其实有健康风险! 最近，福州张女士就因把这种药掰开吃致昏迷，上了热搜。 女子把降压药掰开吃致昏迷 《广州日报》2024年10月21日报道，40岁的张女士有一年多高血压病史，起初服用降压药控制得还不错，但最近随着天气转凉，她的血压也出现波动，最高达160/100mmHg。 张女士心想：会不会是药量不够?她想着再加半粒药试试，于是用牙咬开常用的降压药，多吃了半片。 没想到的是，吃完药不到半小时，张女士突然眼前发黑，冒冷汗，腿软昏倒，血压低得都快测不出来了，家人赶紧将她送医。 接诊医生了解到，原来张女士服用的是硝苯地平控释片，1片剂量≈3片普通硝苯地平片。 医生表示，一旦咬碎、掰开、研磨服用，大剂量的降压药会瞬间释放到体内，导致血压突然明显下降，严重的还会导致休克。 张女士的案例引发网友热议，不少网友表示，自己也有过掰药吃的经历，得亏没造成什么严重后果。 上海蓝十字脑科医院【同济大学附属上海蓝十字脑科医院(筹)】学术副院长、4A脑血管病一科主任席刚明教授指出，高血压是脑卒中最重要的风险因素，血压控制对于预防初次中风和中风复发都具有至关重要的作用。 关于高血压用药，席刚明教授强调，服药一定要遵医嘱，不要随意掰开药片，破坏药物结构和完整性。并且，不要随意停用、漏服降压药也不要随意增加、减少降压药的剂量。同时，席刚明教授提醒，要在正确时间服药，根据身体血压波动，一般在早晨6点服药，勿在晚上睡觉前服药。 ▲ 席刚明教授在进行健康科普讲座 哪些药服用时不能掰开或研磨? ■ 控释片 控释片是在药物外面包裹上一层“水能进来但药出不去”的不溶性半透膜的外壳，会以恒定的速度在体内释放，从而长时间维持药效，减少服药次数。 普通药片的药物起效、吸收和消失的速度通常在4—6小时左右，患者24小时内需要服药3次，而控释片可以恒速释放药量，它的药量是普通药片的3倍，患者一天仅需服用一次，药效在体内恒速释放24小时左右。 专家强调，控释片之所以能在体内恒速缓慢的释放，是因为采用特殊制剂工艺，患者在服用时应整片吞服，咬、嚼，掰断药片都会破坏控释片的恒速缓慢释放功能，相当于患者加大3倍剂量服药。 ■ 缓释片 缓释片和控释片工艺不一样，但目的一样，都是为了让药物在体内缓慢释放。通常不建议掰开服用，否则也会导致药物释放过快，引发不良反应。 一般来说，可以掰开服用的药片上面会有刻痕，如美托洛尔缓释片可以沿着刻痕掰开服用，但也不可咀嚼或研磨服用。 ■ 肠溶片 肠溶片是为了让药物绕开胃部，在肠道内溶解，而给片剂包了一层“肠溶衣”。如将其掰开服用，药物可能在胃内就溶出，不仅容易导致药物受到胃酸等影响而失效，还可能刺激胃黏膜，引起不适。 ■ 胶囊型 一旦将胶囊掰开服用，药物可能会受胃酸影响，不能在特定部位释放，影响药效，同时可能增加药物对胃肠道的不良反应。 ■ 泡腾片 泡腾片含有碳酸氢钠和有机酸，遇水可产生二氧化碳气体而呈现泡腾状，直接服用会在口腔或消化道产生大量气体，有窒息和胃穿孔风险。必须用冷水或温开水溶解，等气泡完全消失后再服用，严禁吞服或含服。 药太大了吞不下?这些小技巧学习一下 药片太大，吞服“卡喉咙”又不能掰开，怎么办?教你几招： 1.预先喝几口水 可以湿润口腔和食道，减小药品吞下的阻力，比如避免胶囊附着在黏膜上。注意不建议喝水过多。 2.药片分开服用 有时医生同时开了好几种药，如果为了省事“一把吞”，难免出现“卡喉咙”，完全可以分批服用。 3.避免“干吞” 有时候手边没有足量温水，药又不得不吃，有些人会选择“干吞”。实际上，一次服用通常需要约150毫升温水，才能使药片顺利到达胃肠道，否则可能黏附在食道上。 4.掌握吞咽动作 有吞咽困难的人，尽量站着服药。不过也有例外，降压药建议坐着服用，胃黏膜保护剂则建议躺卧位服用。 还有一个小技巧值得掌握——“抬头吞药片，低头咽胶囊”。 药片：放在舌头上，用嘴唇包住瓶口，仰头喝水，吮吸动作吞下水和药片，顺势把药片带下去。 胶囊：胶囊放在舌头上，喝一口水但不要吞咽，由于胶囊会浮在水面上，此时低头就可轻松吞下胶囊和水。 最后记住4句口诀，帮你记住哪些药物不能掰开吃： 1.看见“缓释、控释”，不宜掰开吃。 2.带“肠溶”字样，不要掰开服。 3.“包衣”不可掰，读“书”知性状。 4.化疗药、靶向药，服用要注意。 (本文部分来源：央视新闻、广州日报) 版权声明：部分图片源自摄图网，如有版权纠纷，请及时联系医院。一经查实，将立即删除。
上海蓝十字脑科医院 2024-11-06阅读量2188
病请描述：在这个“低头族”盛行的时代，你是否知道，你的颈椎不仅仅承担着支撑头部的重任，它还可能在不经意间“闹情绪”，甚至牵连到你的心脏？今天，就让我们一起揭开颈心综合征的神秘面纱。 颈心综合征：颈椎与心脏的“不解之缘”想象一下，颈椎和心脏，这两个看似八竿子打不着的器官，竟然能因为颈心综合征而“同舟共济”。简单来说，颈心综合征就是颈椎病“越界”了，它不仅影响了颈椎本身，还通过压迫神经和血管，引发了一系列心脏问题，如心绞痛、心律不齐、高血压等。 为什么颈椎“闹情绪”，心脏也遭殃？ 1. 颈椎的“叛逆期”：压迫与刺激国医大师韦贵康教授指出，当颈椎出现骨质增生、椎间盘突出或韧带损伤时，就像是颈椎进入了“叛逆期”，它开始压迫和刺激周围的交感神经及迷走神经。这些神经可是心脏的“遥控器”，一旦它们被“捣乱”，心脏就得跟着“受罪”。交感神经兴奋时，心跳加速，仿佛心脏在赛跑；迷走神经兴奋时，心跳减慢，还可能导致心肌缺血，感觉就像心脏被“掐住”了一样。 2.椎动脉的“交通堵塞”更有趣的是，颈椎问题还可能导致椎动脉“交通堵塞”，就像城市交通高峰期一样，血液供应不到延髓内心血管调节中枢，导致它“罢工”或“混乱指挥”。这样一来，冠状动脉舒张功能异常，心脏传导系统也乱套了，心律失常自然就找上门来了。 颈心综合征的“三大典型症状” 1. 心绞痛也“假冒”颈心综合征的心绞痛可不简单，它常常突然发作，疼起来像胸口压了块大石头，还可能放射到肩部和上肢。不过别担心，这种心绞痛与真正的心脏病不同，它多在低头工作、高枕睡眠或突然扭头后出现，而且服用心绞痛药物相关效果不佳。王明杰博士提醒，这时就要怀疑是颈椎出问题了！ 2.心律不齐的“调皮鬼”颈椎病导致的心律不齐，就像个调皮的孩子，总是在你意想不到的时候出现。它通常没有心血管器质性病变，却常常因为姿势的改变而诱发。更有趣的是，这种心律不齐对抗心律失常药物多不“感冒”，让人哭笑不得。 3.高血压的“串门”颈性高血压更是让人摸不着头脑，它一般没有动脉硬化等器质性病变，却偏爱在头颈部姿态改变时“凑热闹”。血压波动大，服降压药也常常收效甚微。但别担心，只要颈椎问题解决了，高血压或许就能“不药而愈”。 治疗与预防：给颈椎“松绑”，让心脏“自由呼吸”面对颈心综合征，我们并非束手无策。王明杰博士推荐了一系列治疗方法，包括手法治疗、针刺治疗、牵引治疗、物理治疗等。这些方法旨在恢复颈椎的正常形态结构，解除对神经和血管的压迫，从而缓解症状。此外，预防也至关重要。选对枕头、保持良好的生活习惯、多做颈部运动、注意保暖……这些看似简单的小动作，其实都是对颈椎的温柔呵护。记住，只有让颈椎“舒服”了，心脏才能“安心”工作。颈心综合征，这个听起来有点“高大上”的名词，其实就藏在我们日常的每一个不良姿势里。通过今天的科普，希望大家能够更加关注自己的颈椎健康，避免让颈椎“闹情绪”，连累到无辜的心脏。让我们一起行动起来，给颈椎“松绑”，让心脏“自由呼吸”吧！
王明杰 2024-09-06阅读量1871
病请描述： 时值立秋，依旧酷热难当。不少高血压患者惊奇地发现，自己的血压降低了，甚至不吃药都能维持在正常血压范围。于是乎，有人便不遵医嘱自行减药甚至停药。殊不知，这一行为可能惹出大麻烦。 浙报集团旗下潮新闻客户端2024年7月12日报道，宁波市某医院神经内科医生近期一次值班过程中，一下子接诊了5位脑卒中患者。 50岁的陆师傅(化名)就是其中一位。他患高血压一年有余，在规律服用降压药后血压控制不错，于是抱着侥幸心理停药，也没有规律自测血压。没想到这两天的一个凌晨，陆师傅起身上厕所时发现不能行走，右侧肢体抬不起来了。医生无奈地表示，临床工作中经常能遇到这样在夏天自行停服降压药，导致心脑血管疾病发生的患者。 为何一到夏季，血压就会降低? “李主任，这段时间我不吃降压药，血压也正常了，毛病是不是好了?可以停药了?”上海蓝十字脑科医院【同济大学附属上海蓝十字脑科医院(筹)】5A神经内二科主任李振并主任表示，每到炎炎夏日，就有一些高血压患者，尤其是老年高血压患者来询问类似的问题。 李振并主任解释道， “血压”可以理解为血液在血管内流动时，作用于单位面积血管壁的侧压力。人体血压波动与气温高低有一定的关系，随着四季更替有所变化，通常表现为冬季血压较高，夏季较低。 当温度升高时，可能是因为体表血管扩张，血管阻力减小，血压相应下降;另外，因为高温多汗，体表水分蒸发增多，盐的丧失也同时增加，血液容量降低，血压随之有所下降。 “不药而愈”是假象 擅自停药很危险 正是这样的变化，容易让高血压患者形成炎炎夏日是高血压病“安全期”，甚至产生“不药而愈”的假象。此时，切不可放松对血压的监测和控制。更不可不遵医嘱，擅自减药、停药，这对高血压患者来说是十分危险的行为。 其危害主要体现在两个方面： ● 导致血压波动增大，增加心脑血管疾病风险。 ● 血压“报复性反弹”，停药一段时间后血压会再次升高，重新服用原剂量可能难以维持血压稳定。 李振并主任特别提醒，判断血压情况，不应仅凭白天的测量结果轻易下结论。这是因为血压的波动有高峰和低谷，时段因人而异。夜深人静时，血压仍然在波动变化。 所以，患者若想在夏天适当减少服药量或更换药物时，务必要到正规医院咨询专科医生，并建议行24小时动态血压监测，更全面了解自己的夏季血压情况。 “热中风”不可不防 近期，杭州、上海、湖北等地“40℃+”的高温天气频频“打卡”，对心脑血管疾病患者来说，更是难熬的“烤”验。 李振并主任讲解道，脑卒中有两个高发期，一是气温在0℃以下的严冬，二是气温超过32℃的盛夏。高温天气出现的中风，又称为热中风，大多为缺血性脑卒中。这是由于在炎热的环境下，身体水分快速流失，血液黏稠度增加，容易形成血栓阻塞脑部血管。 还有一种情况是，天热开空调，如果室内外温差过大，脑血管反复收缩、舒张，容易导致脑卒中。此外，高温下人的情绪波动较大，烦躁、易怒，都会导致血压异常波动，都有可能诱发心脑血管疾病。 ▲ 夏季空调温度设定不宜过低 所以，不仅是高血压患者，对于存在动脉粥样硬化、冠心病等问题的老年人，在夏季高温天气下，也要特别留意自己的身体状况，采取必要措施预防脑卒中的发生： (一)及时补充水分。夏天气温高，出汗多，如不及时补水，会使血粘度增加，水分缺失导致有效循环血容量不足，造成脑灌注减少，易诱发缺血性卒中。建议在没有合并心衰、肾功能不全等疾病时，保证每天摄入2000毫升水。 (二)不要频繁进出空调间，空调间温度设置不宜过低，以免血管频繁扩张收缩，诱发脑血液循环障碍，引起缺血性脑卒中的发生。 (三)保持情绪稳定。高温容易引起情绪急躁、激动，导致血管神经调节失常，脑血管痉挛收缩，诱发中风。 (四)保持规律作息。作息不规律，夜间睡眠时间减少，睡眠质量降低，身体处于疲劳状态，导致激素释放水平发生改变，会刺激血管收缩，加重心脑血管损害。 李振并主任提醒，快速识别症状，是脑卒中急救的关键一步，建议一定要牢记“中风120”口诀，安然度夏： “1” 指看一张脸，是否有不对称、口角歪斜等情况; “2” 是指查两只胳膊，平行举起时是否有单侧无力等情况; “0” 为聆听语言，是否有言语不清，表达困难等症状。 一旦表现出符合“中风120”口诀的症状，需立刻拨打120急救电话，在最短时间内将患者送至开通“卒中绿色通道”的医院进行救治。 版权声明：部分图片源自摄图网，如有版权纠纷，请及时联系医院。一经查实，将立即删除。
上海蓝十字脑科医院 2024-08-14阅读量1654
病请描述：不知道是不是五一刚结束，最近遇到好几个孩子都来到门诊，来进行肥胖的咨询和管理，家长也都反馈在五一期间孩子闲在家中整日吃吃喝喝，生活作息很不规律，在寒假到五一结束，体重增长特别明显，甚至有的孩子已经到达肥胖/超重的程度，在此也探讨儿童肥胖的预防、控制和治疗措施。 小明是我在门诊遇到的一个9岁男孩，身高135厘米，体重却达到了70公斤。小明的父母都是上班族，平时工作繁忙，很少有时间陪伴孩子。小明的饮食习惯很不健康，喜欢吃快餐和甜食，几乎不参与体育活动。经过检查，孩子的指标也存在一定的波动和异常，如果不及时干预未来也可能存在发展成糖尿病和心血管疾病的风险。 针对小明的情况，我们首先从预防和控制的角度出发，制定了以下措施： 1.饮食调整：建议小明的父母为其准备健康的餐食，减少快餐和甜食的摄入，增加蔬菜和水果的比例。 2.增加运动：虽然大基数孩子很多运动项目并不适合，但是充分的运动还是不可以忽视的，例如一个小时/天的游泳，我个人认为这个运动方式很好，同时散步和快走也可以，根据孩子的实际情况酌情考量。 3.规律作息：保证小明有充足的睡眠，很多时候不好的生活作息带来的影响不仅仅是身高，也会影响到体重，孩子可能在晚睡的过程中进食，过度使用电子设备等等。 4.家庭教育：不能够单纯的认为肥胖是可爱的代表，圆脸肉嘟嘟是说明喂养好，希望家长也能够充分认识到肥胖的危害，陪伴孩子一起解决体重问题！ 治疗措施 在预防和控制的基础上，我们还为小明制定了以下治疗措施： 1.医学干预：考虑到小明的血压和血糖偏高，我们为他安排了定期的体检，并在必要时考虑使用药物治疗。 2.心理支持：由于小明在学校遭受了同伴的嘲笑，我们为他安排了心理咨询，帮助他建立自信，克服因肥胖带来的心理障碍。 3.持续监测：我们安排小明每三个月进行一次健康检查，以监测他的体重、血压和血糖水平，确保治疗计划的有效性。 儿童肥胖的形成是多因素的，主要包括： 1.不健康的饮食：高热量、高脂肪、高糖分的食物摄入过多。 2.缺乏运动：现代生活方式导致儿童缺乏足够的体育活动。 3.遗传因素：家族中有肥胖史的儿童更容易发胖。 4.社会心理因素：如家庭环境、社会压力等也会影响儿童的饮食和运动习惯。 针对儿童的肥胖问题，以下是一些预防和治疗建议： 预防措施 1.健康饮食：鼓励孩子多吃蔬菜、水果，少吃油炸食品和甜食。 2.增加运动：每天至少1小时的户外运动，如跑步、游泳、骑自行车等。 3.规律作息：保证充足的睡眠，避免过度使用电子设备。 4.家庭教育：家长应该树立正确的健康观念，为孩子树立良好的榜样。 治疗措施 1.医学干预：对于已经肥胖的儿童，需要在医生的指导下进行合理的饮食和运动计划。 2.心理支持：帮助孩子建立自信，克服因肥胖带来的心理障碍。 3.持续监测：定期进行体检，监测体重、血压、血糖等指标的变化。 儿童肥胖是一个复杂的社会问题，单单孩子一个人努力是没用的，需要父母的协助指导和骨龄，学校的教育和支持等等。通过科学的预防和治疗，我们可以帮助肥胖儿童健康成长，避免其对未来生活造成长远影响。作为医生，我们有责任提供专业的医学指导，为儿童的健康成长护航。
生长发育 2024-05-25阅读量2211
病请描述：糖尿病慢性并发症是医生们较为关注的疾病，尤其是春节过后，并发症的发病率比平日更高。糖尿病患者应当及时进行复查，以确保身体健康状况的稳定。 糖尿病可怕的是并发症，主要分为急性并发症和慢性并发症。 急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒等，治疗原则主要是纠正病理生理缺陷，补充液体和电解质，控制血糖，抗感染以及纠正电解质紊乱。如果出现黑朦、晕厥等症状，应立即就医，防止发生不可逆的影响。 慢性并发症则常见于大血管、微血管受损，并可能危及心、脑、肾、周围神经、眼睛、足等部位。慢性并发症的治疗总体原则是以控制血糖、控制血压、调节血脂、饮食治疗、纠正脂代谢紊乱为主。具体来说，糖尿病可能导致以下几种慢性并发症： 心血管疾病：糖尿病的人容易出现心血管类疾病，这种并发症会直接威胁到生命，特别是女性糖尿病患者。 感觉神经过敏：这也是糖尿病的并发症之一，可能包含麻木、感觉过敏、疼痛等症状。 糖尿病足：这是由糖尿病血管病变或疾病感染引起的，如果控制不及时，轻者可能截肢，重者可能直接威胁到生命。 白内障：糖尿病会影响眼睛，有些人可能会出现白内障，导致视力模糊，长时间未得到控制还可能导致失明。 脑血栓：糖尿病患者的血液中糖含量较高，使得血液粘稠度增加，血流速度减慢，容易引发脑血栓。 此外，糖尿病并发症还可能表现为多饮、多尿、多食、疲劳、体重下降、视力模糊、感染易发等症状。 为了预防糖尿病并发症，建议采取以下措施： 运动：适当运动可以预防发胖，因为肥胖是糖尿病并发症的重要因素之一。运动有助于控制血糖，促进血液循环，提高脏器代谢功能。 饮食：控制饮食是控制血糖的关键。应避免食用会导致血糖升高的食物，如肥肉、油炸食品、甜食和高淀粉食物。应保持饮食清淡，多吃蔬菜，并选择低糖水果。 药物使用：正确使用降糖药物非常重要。过量使用降糖药物可能导致免疫系统功能受损，引发严重的并发症。 请注意，以上仅为糖尿病并发症的一般情况，具体的并发症和症状可能因个体差异而有所不同。因此，糖尿病患者应定期接受医疗检查，并在医生的指导下进行治疗和管理。 那么具体都需要完善哪些检查呢？ 01血糖水平 可以通过自我血糖监测和动态血糖监测评估血糖波动程度。日常的血糖监测可以评估餐前、餐后高血糖及生活事件和降糖药物对血糖的影响，同时可以预防低血糖的发生。 02糖化血红蛋白 可以间接反映患者近三个月的平均血糖水平，可作为预测慢性并发症的一个重要指标。如果大于7%，发生慢性并发症的风险显著增高，需多注意饮食和运动，及时寻求医生帮助，指导调整治疗方案，必要时可能需要住院排查。 03血脂系列 糖尿病患者常伴发脂代谢紊乱，以高甘油三酯和低高密度脂蛋白胆固醇为主，这与胰岛素抵抗密切相关。及早发现糖脂代谢紊乱并早期干预，可以有效防治动脉粥样硬化，减少心脑血管疾病发病率。 04肝肾功能 可以评估糖尿病对肝肾功能是否造成损伤，明确肝肾功能受损的原因，判断预后以及药物疗效，观察药物不良反应等作用。 05尿常规 需要关注尿糖、尿酮体、尿蛋白、尿微量白蛋白等指标。尿糖阳性往往提示血糖过高或肾脏受损。尿酮体阳性合并尿糖阳性、高血糖时提示糖尿病酮症可能性大，应尽快进一步检查和治疗。尿蛋白阳性提示肾脏受损，若合并尿中白细胞多，则尿路感染可能性大。尿微量白蛋白可用于筛查早期糖尿病肾病。 06心电图、超声心动图、冠状动脉CT及造影 糖尿病是心血管疾病的独立危险因素，糖尿病患者发生心血管疾病的风险是非糖尿病患者的2-4倍。更为，糖尿病一旦合并神经病变，会对疼痛不敏感，难以察觉身体的不适，可能会失去最佳救治时机。所以糖尿病患者一定要定期做心脏相关检查，有“糖心共治”的意识。 07颈动脉超声、下肢动脉血管超声 早期发现和预防动脉粥样硬化，是预防糖尿病大血管并发症的关键。血管超声方便、简单、无创，可以清晰显示血管内中膜是否增厚，有无斑块形成，是否存在血管狭窄及狭窄程度，有无闭塞等详细情况，是预测心脑血管事件及糖尿病足等疾病发生的必要检查。
微医健康 2024-04-01阅读量1999
病请描述：近期流感频发，周围不少人陆续「中招」，而流感病毒亦是暴发性心肌炎暴发性心肌炎的可能病因之一。暴发性心肌炎是一种特殊类型的、最为严重的弥漫性心肌炎，其起病急骤、病情进展迅速，早期病死率极高，需要引起重视。本月，中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南最新发布，特梳理要点，以飨读者。一暴发性心肌炎有哪些常见病因？暴发性心肌炎的病因，包括感染性因素和非感染性因素：1、感染性因素病毒感染是主要病因，常见病毒包括腺病毒、肠道病毒（柯萨奇病毒和脊髓灰质炎病毒等）、流感病毒、冠状病毒、流行性腮腺炎病毒等。近年来，也有部分新冠病毒感染患者罹患暴发性心肌炎。除了病毒感染外，细菌、螺旋体、真菌、立克次体、原虫、蠕虫和支原体感染也可能致暴发性心肌炎。2、非感染性因素非感染性因素包括系统性疾病（乳糜泻、结缔组织病、韦格纳肉芽肿病、川崎病、嗜酸性粒细胞增多症、结节病、甲状腺毒症）、超敏反应（抗生素、氯氮平、利尿剂、昆虫咬伤、锂、蛇咬伤、破伤风类毒素、美沙拉明）和心脏毒性物质（酒精、蒽环类药物、砷、一氧化碳、儿茶酚胺类药物、可卡因、重金属）。近年来，非感染因素导致的暴发性心肌炎呈逐年增加的趋势，需要引起重视。二暴发性心肌炎有哪些表现？如何诊断？1、临床表现患者常常起病急骤，有发热、乏力、不思饮食、肌痛、卡他性症状（鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽）、腹泻等前驱症状。此外还有心肌受损表现，血流动力学障碍是暴发性心肌炎的重要特点，多数患者可出现头昏乏力，甚至黑矇或晕厥；炎症累及心包，可出现胸闷胸痛表现；部分患者可能出现急性左心衰表现（呼吸困难、烦躁不安、出汗等）或严重心律失常（房室传导阻滞、窦性心动过速、室速室颤等）；严重者可出现心原性休克（皮肤湿冷、苍白、发绀，甚至意识障碍等）。2、实验室检查实验室检查可出现高敏肌钙蛋白I或T（hs-cTnI/T）或肌钙蛋白I（cTnI）和B型利钠肽（BNP）/N末端B型钠尿肽原（NT-proBNP）显著升高等心肌损伤标志。3、其他检查心电图可出现低电压、广泛导联ST段及T波改变和传导阻滞等变化；超声心动图检查可呈现弥漫性室壁运动减低、左心室射血分数明显下降、左心室长轴应变下降等特征；炎症（细胞）因子可出现显著变化，尤其是可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）水平显著上升。4、诊断注意事项拟诊患者需通过冠脉造影排除急性心梗等疾病以临床确诊。应尽早行心肌活检明确病理类型。可通过病原微生物检测，自身免疫相关抗体及毒物检测，进一步寻找导致暴发性心肌炎的病因。三暴发性心肌炎如何治疗？1、床边监测包括心电-血压-氧饱和度和出入量监测、有创血压监测、中心静脉压、脉搏波指示连续心排量（PICCO）血流动力学监测等。2、急性期患者救治：以生命支持为依托的综合救治方案（1）机械生命支持推荐血流动力学不稳定者推荐尽早使用IABP，IABP仍然不能纠正或不足以改善循环时立即启动ECMO或直接启用EMCO治疗（I，A）。Impella单用或连用IABP/ECMO可用于循环支持治疗，TandemHeart作为双心室辅助系统可用于循环支持，当合并右心功能不全或以右心功能不全为主时也可考虑右心辅助装置（ImpellaRP）（IIa，C）。（2）连续性肾脏替代治疗（CRRT）合并器官功能不全，特别是肾功能损伤时，推荐早期使用（IIa，C）。（3）免疫调节治疗①极早使用足够剂量糖皮质激素推荐入院后尽早开始每天3～8mg/kg甲基强的松龙静脉滴注，连续3～5日后依病情减半，至20～40mg/日维持1～3个月（I，A）；②极早静脉使用足够剂量免疫球蛋白推荐入院后尽早开始丙种球蛋白每天10～20g静脉注射，使用3～5日后减半至5～10g持续应用3日，总量约2g/kg（I，A）。（4）抗病毒治疗对于甲、乙型流感病毒感染导致的暴发性心肌炎，神经氨酸酶抑制剂奥司他韦和帕拉米韦是主要治疗手段，推荐常规口服磷酸奥司他韦胶囊（75mg，2次/日），帕拉米韦可作为替代，连续使用3～5日（IIa，C）。除流感病毒外，大部分抗病毒药物非特异性且疗效不确定，因此暂不作特别推荐。（5）血管活性药和正性肌力药①血管活性药常用血管活性药包括多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺和垂体后叶素等，原则上不对暴发性心肌炎患者使用，仅在不具备机械循环支持条件时短暂使用。推荐维持平均动脉压（MAP）在60～65mmHg，尽量减少血管活性药物使用剂量和时间，极早对患者进行机械循环支持或者转诊（I，A）。②正性肌力药 正性肌力药物（左西孟旦、米力农和西地兰）可降低左心室充盈压来改善左心室功能，提高机械循环辅助装置的撤机率（IIa，C）。此外应谨慎使用洋地黄类药物（IIa，C）。（6）一般对症和支持治疗：包括绝对卧床休息，避免情绪刺激与波动，清淡、易消化且营养饮食，鼻导管、面罩吸氧或正压给氧，曲美他嗪等可改善心肌能量代谢的药物，补充维生素，量出为入补液，使用质子泵抑制剂，高热时可物理降温或糖皮质激素治疗（不建议应用非甾体抗炎药物）。（7）并发症预防和治疗①心律失常房颤、房扑及房性心动过速、室速和室颤等快速心律失常者合并血流动力学不稳定者，应立即电复律，无法终止时，推荐尽早使用体外生命支持治疗；血流动力学相对稳定者，可静脉使用利多卡因、乙胺碘呋酮以及快速短效的受体阻滞剂治疗（IIa，C）。心动过缓者首选置入临时起搏器，无条件时可用提高心率的药物如异丙肾上腺素或阿托品（IIa，C）。急性期发生心动过缓者不推荐置入永久起搏器，急性期发生室速室颤患者不推荐置入式心律复律除颤器（ICD）（III，C）；仅在全身病情稳定2周以上传导阻滞仍未恢复时，再考虑置入永久起搏器（IIa，C）②弥漫性血管内凝血（DIC）及时治疗原发病；监测凝血功能，及时发现DIC先兆；纠正反复心脏骤停、循环不稳定、交感兴奋；尽量避免长时间大剂量使用去甲肾上腺素、间羟胺和垂体后叶素等升血压药物；除糖皮质激素和免疫球蛋白外，推荐立即使用新鲜血浆、冷沉淀和血小板或者人工肝等治疗。③ 全身性毛细血管渗漏综合征（SCLS）多数患者在病情好转后SCLS也能得到纠正，重症SCLS患者在机械支持和免疫调节治疗基础上需加大糖皮质激素和免疫球蛋白用量，补充血浆，使用高分子量的羟乙基淀粉注射液帮助恢复血容量；此外还可考虑抗IL-6单克隆抗体等治疗。④感染部分患者有明显肺淤血表现时，或进行气管插管和血管内介入（IABP或IABP+ECMO）等治疗时，建议用广谱抗生素预防感染。持续评估如不合并感染，在拔除循环支持系统后停用抗生素。如已发生感染，应根据病原体培养和药敏试验结果、PCT水平、宏基因检测结果针对性治疗，早期足量使用抗生素，经验性用药应采取「降阶梯」原则，理想状态下应1h内使用，过程中持续动态评估并快速寻找感染源、控制感染病灶以便随时调整治疗策略。无多重耐药性高危患者不推荐联合用抗生素药；病原菌明确、药敏明确时不推荐联合用药；不推荐常规使用抗真菌药
潘凯 2024-01-29阅读量4662
病请描述： 最近有个章姓35岁的年轻小伙，来到复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授门诊，体检发现是左侧肾上腺肿瘤，建议进一步CT检查，增强CT报告提示左肾上腺肿瘤3.5*3.0cm（腺瘤或嗜铬细胞瘤可能），叶教授在询问小章疾病史的时候了解到，小章虽然年纪不大但高血压病好多年了，偶尔还有头晕头痛表现，长期吃药1-2种高血压要，自述社区医生说是工作太辛苦长期熬夜生活不规律导致的，他自己也是这么认为。他说出身贫寒，自己创业刚起步，膝下儿女双全，没办法只能奋斗，事业刚起步现在查出来得了肿瘤，自己手贱百度了下新版指南把嗜铬细胞瘤归为恶性，还有可能复发转移，瞒着家里人过来看病，心情真是差到了极点。 叶教授边阅片边耐心安抚病人：“CT看上去呢这个肿瘤边缘还是很清楚，增强后强化非常明显，证明血供很丰富，还有部分囊性变，还是很典型的嗜铬细胞的表现。结合血检：肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺明显升高，肾上腺嗜铬细胞瘤可能性大，确实依据WHO新的分类标准肾上腺嗜铬细胞瘤都被视为具有某种恶性潜能，但总体来说治愈率还是很高的，你这个肿瘤不大、微创手术就可以搞定。但是手术前需要吃点药，至于为什么先耐心听我解释下。” 什么是肾上腺嗜铬细胞瘤？ 通常所说的嗜铬细胞瘤一般指的是来源于肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤，即肾上腺嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma，PCC），占了嗜铬细胞瘤80%以上，除此以外来自肾上腺以外部位的嗜铬细胞瘤顾名思义叫异位嗜铬细胞瘤，因为源自肾上腺外交感神经链故又称副神经节瘤（(paraganglioma，PGL），两者统称嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（pheochromocytoma and paraganglioma，PPGL）。一般高血压病人中查出来PPGL的病人有0.2%左右，发病高峰期在30-50岁，那么它跟高血压有什么关系，呐，这种肿瘤能够主要合成和分泌大量儿茶酚胺，如去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺，这些都是激素主要功能是引起患者血压升高和代谢异常，血压高了全身血管就像家里电路电压高了一样，所有对电压敏感的电器就都会出毛病，人体对电压敏感的“电器”就是心、脑、肾。有时候情绪激动突发的恶性高血压，一下子血压飙升发生心脑血管意外，来不及抢救就会危及生命，所以被称为年轻人的“隐形杀手”，有时候血压骤升骤降会有晕厥的表现，我们常说PPGL的患者高血压发作时会有头痛、心悸、多汗三个典型的表现。此外，目前世界卫生组织(WHO)认为所有PPGLs都应被视为具有某种恶性潜能会发生复发转移，正常情况下嗜铬细胞组织不存在的部位出现嗜铬细胞瘤(例如肝、骨、肺或淋巴结)被称为转移性PPGL。 肾上腺嗜铬细胞瘤怎么治疗？ 1.除外转移首选手术切除 首先需要明确有没有全身检查明确有无转移性病灶，一般推荐比较简便的胸部、腹部和盆腔CT检查，有条件的患者可以做全身PET-CT。明确没有转移后，手术切除是肾上腺嗜铬细胞瘤一线治疗方法，可以首选技术是通过腹腔镜/机器人等途径微创手术切除，如果存在微创手术无法实现才选择开放入路。 2.术前准备工作 肾上腺嗜铬细胞瘤就像一块吸满水的海绵，只不过里面不是水是升高血压的激素，手术期间微创的气体压力或者碰触肿瘤都有可能将这些激素挤压释放入血管中，大量儿茶酚胺类激素入血会导致高血压危象和心律失常，危及生命。所以在肾上腺嗜铬细胞瘤手术前后需要进行充足准备： 1.为避免麻醉或术中出现较大的血压波动和恶性高血压，首先就是叶教授门诊提到的需要吃药：甲磺酸多沙唑嗪(可多华)是目前临床常用的肾上腺素能阻断剂，用药时间术前至少7-14天，同时需做充分的心肺功能检查； 2. 为避免术后激素水平下降导致的顽固性低血压，术前1-2天需挂盐水扩容（将体内循环血容量提前补充）； 3.考虑到术中血流动力学迅速变化的可能性，在整个手术过程中，持续监测动脉和中心静脉压至关重要，同时术后需要密切监测生命体征（主要是心率和血压）和血糖变化； 4.术后预防肾上腺切除导致的皮质功能不全，需要主动复查肾上腺激素水平，有必要的话补充激素治疗。 影像学除外转移并完成上述准备工作后，叶教授为小章进行腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术，术中迅速阻断了释放激素的血管，血压非常平稳，手术切除完整，几乎零出血，术后血压心率稳定。 肾上腺嗜铬细胞瘤术后需要注意点什么？ 一般来讲，大部分患者肾上腺嗜铬细胞瘤切除后，高血压病就好了，也有一部分患者合并原发性高血压就需要继续心内科随访复查。由于肾上腺嗜铬细胞瘤存在恶性潜能会发生复发转移，一般建议对术后患者定期随访至少10年(如果基因检测提示存在肿瘤易感基因的种系突变的患者需进行终身随访复查)。复查内容包括肾上腺激素水平和CT、MRI等影像学检查。 据悉，复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授团队数十年来专注于肾脏、肾上腺及腹膜后肿瘤领域以手术为主的综合治疗，拥有近万例手术治疗经验，每年泌尿男生殖系肿瘤治疗量位列上海市前茅。
叶定伟 2022-03-22阅读量1.3万
病请描述：数据显示，2020 年我国老年人口（≥60 岁）达2.604亿，而让人惊讶的是，其中约30%的老年人是糖尿病患者。 同时，老年糖尿病患者总体血糖控制不佳，因糖尿病并发症及合并症所导致的病死率、病残率较高，严重影响着老年人的生活质量和寿命。 图片来源：视觉中国 上月，《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）》发布，除了提倡“四早”原则（早预防、早诊断、早治疗、早达标），还提出了提出饮食管理、运动治疗和自我管理的具体建议，对普通糖尿病患者改变生活方式以控制血糖有着积极的意义。 饮食注意事项 饮食搭配 供能营养素应以碳水化合物（50%~55%）为主，宜多选择能量密度高且富含膳食纤维、低升血糖指数的食物，增加蔬菜和适当比例的低糖水果。 蛋白摄入 建议每人每天的摄入量为：每公斤体重1.0~1.5克，以优质蛋白为主，可改善胰岛素抵抗、减轻年龄相关的肌肉减少等。 优质蛋白来源包括鱼肉、鸡胸肉、瘦猪肉、牛肉、鸡蛋、纯牛奶等。 进餐顺序 1、喝汤 2、吃蔬菜 3、吃肉 4、吃主食 图片来源：视觉中国 这种先汤菜后主食的进餐顺序，有利于减少餐后血糖波动。 需要注意的是，糖尿病患者应定期与专业人士沟通，专业的饮食指导可明显降低血糖。 运动注意事项 量力而行 老年糖尿病患者应根据自身条件选择个性化、易于进行和坚持、有增肌作用的全身及肢体运动方式和运动时间，每天运动30~45分钟。 容易坚持的运动方式包括快走、游泳、乒乓球、羽毛球、门球、广播操、运动器械等。 运动需要达到一定强度才有效，有氧运动一般需要达到最大心率的65%~75%（中等强度）； 如果身体条件允许，达到最大心率的75%以上（大强度）效果更好（最大心率=220-年龄），有助于增加胰岛素敏感性。 图片来源：视觉中国 三餐后适量活动 无行走困难的老年糖尿病患者，建议每日三餐后适量的近距离活动。可在餐后1~2小时运动，以餐后90分钟开始运动降糖效果最好。 为了预防低血糖，避免在服用降糖药或应用胰岛素后，尚未进餐之前运动。 注意安全 运动前做准备活动，运动中注意防跌倒、防骨折。 同时，注意8大关节（颈部关节、肩关节、肘关节、腕指多关节、脊柱多关节、髋关节、膝关节、踝趾多关节）的适度、多方位活动，有助于防跌倒、防骨折。 患者的日常自我管理 ■ 主动通过多种途径获取糖尿病防治知识。 ■ 在医生指导下，参与制定并实施有益于控制各项代谢指标的饮食和运动计划。 ■ 关注和学习所用治疗药物疗效和副作用，服药时间与起居、进餐的关系，按医嘱整理全天的服药单，认真按时、按量服用，提高药物治疗效果。 ■ 定期到医疗机构进行总体代谢指标检查和并发症及脏器功能评估，及时发现和治疗并发症。学习心脑血管病变危急情况及低血糖的自我救治方法，降低严重医疗事件发生的不良后果。 ■ 老年退行性变化的自我评估和预防，涉及体能（听力、视力、肢体运动）和智能（记忆力、识别能力、运算能力）的维护。 ■ 有计划的进行血糖、血压、脉率、体重自我监测并记录，学会分析影响自己血糖变化的因素（发现问题）并找寻（学习探讨或与专科医护人员联系）。 参考资料： [1]《中国老年2型糖尿病防治临床指南》编写组,《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）》,中国糖尿病杂志 ,2022-01 [2]健康管理师小王,2022，中国老年糖尿病防治有了新指南！血糖控制、规范用药、饮食运动都有哪些新标准？,2型糖尿病研究所,2022-02 [3]徐乃佳,0%的老年人患糖尿病！老年人糖尿病管理 5 大要点一文掌握,内分泌时间,2022-01 [4]佚名,三成老人患糖尿病！老年患者如何控制血糖？,慢病界,2022-02
健康资讯 2022-03-04阅读量9762
病请描述： 近年来，随着社会经济水平和人们健康意识的提高，垂体腺瘤的发现率逐年增高。由于垂体腺瘤不仅具有肿瘤的各种特性，又可以引起内分泌功能的异常（包括不孕、不育），给患者、家庭及社会带来很大的不良影响。垂体腺瘤是良性肿瘤，近年来发现率逐年增高，由于医疗水平参差不齐，医务人员对疾病的认识和处理亦存在很大差异，严重影响了垂体腺瘤患者的预后。复旦大学附属肿瘤医院神经外科高阳为了提高垂体腺瘤外科治疗水平，中国垂体腺瘤协作组组织各位垂体腺瘤相关专家和学者撰写了《中国垂体腺瘤外科治疗专家共识》希望通过共识，提高对垂体腺瘤外科治疗的认识，规范垂体外科治疗的行为，为中国垂体外科的发展做出贡献。一、垂体腺瘤概论垂体腺瘤发病率在颅内肿瘤中排第 2 位，约占颅内肿瘤的 15%，人口发病率为 8.2%-14. 7%，尸体解剖的发现率为 20% - 30%。1．分类：(1) 根据激素分泌类型分为：功能性垂体腺瘤（包括催乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、促性腺激素腺瘤及混合性垂体腺瘤）和无功能性垂体腺瘤。(2) 根据肿瘤大小分为：微腺瘤（直径 <25px< span="">）、大腺瘤（直径 1-75px）和巨大腺瘤（直径 >75px）。(3) 结合影像学分类、术中所见和病理学分为侵袭性垂体腺瘤和非侵袭性垂体腺瘤。不典型垂体腺瘤：Ki-67>3%、P53 染色广泛阳性、细胞核异型性，临床上以上 3 点有 2 点符合可诊断为不典型垂体腺瘤。2．主要临床表现：(1) 头痛；(2) 视力视野障碍；(3) 肿瘤压迫邻近组织引起的其他相应症状；(4) 功能性垂体腺瘤的相应症状体征。3．诊断：(1) 相应的临床表现；(2) 内分泌学检查：催乳素腺瘤：催乳素 > 150 μg/L 并排除其他特殊原因引起的高催乳素血症。血清催乳素 < 150μg/L，须结合具体情况谨慎诊断。生长激素腺瘤：不建议用单纯随机生长激素水平诊断，应行葡萄糖生长激素抑制试验。如果负荷后血清生长激素谷值 <1.0 μg/L，可以排除垂体生长激素腺瘤。同时需要测定血清类胰岛素因子 (IGF)-1。当患者血清 IGF-1 水平高于与年龄和性别相匹配的正常值范围时，判断为异常。库欣病：血皮质醇昼夜节律消失、促肾上腺皮质激素(ACTH) 正常或轻度升高、24 h 尿游离皮质醇 (UFC) 升高。库欣病患者经典小剂量地塞米松抑制实验 (LDDST) 不能被抑制，大剂量地塞米松抑制实验 (HDDST) 能被抑制。有条件的医院进行岩下窦静脉取血测定 ACTH 水平有助于提高库欣病和异位 ACTH 综合征的鉴别诊断。促甲状腺激素腺瘤：血浆甲状腺素水平升高，TSH 水平多数增高，少数在正常范围；(3) 鞍区增强磁共振或动态磁共振扫描：鞍区发现明确腺瘤。部分库欣病患者 MRI 可能阴性。二、垂体腺瘤手术治疗指征垂体腺瘤手术治疗目的包括切除肿瘤缓解视力下降等周围结构长期受压产生的临床症状；纠正内分泌功能紊乱；保留正常垂体功能；明确肿瘤组织学。1．手术指征：(1) 经鼻蝶入路手术：①存在症状的垂体腺瘤卒中。②垂体腺瘤的占位效应引起压迫症状。可表现为视神经、动眼神经等临近脑神经等受压症状以及垂体受压引起的垂体功能低下，排除催乳素腺瘤后应首选手术治疗。③难以耐受药物不良反应或对药物治疗产生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂体腺瘤（主要为 ACTH 瘤、CH 瘤）。④垂体部分切除和（或）病变活体组织检查术。垂体部起源且存在严重内分泌功能表现（尤其是垂体性 ACTH 明显增高）的病变可行垂体探查或部分切除手术；垂体部病变术前不能判断性质但需治疗者，可行活体组织检查明确其性质。⑤经鼻蝶手术的选择还需考虑到以下几个因素：瘤体的高度；病变形状；瘤体的质地与血供情况；鞍隔面是否光滑完整；颅内及海绵窦侵袭的范围大小；鼻窦发育与鼻腔病理情况；患者全身状况及手术意愿。(2) 开颅垂体腺瘤切除手术：不能行经蝶窦入路手术者；鼻腔感染患者。(3) 联合入路手术：肿瘤主体位于鞍内、鞍上、鞍旁发展，呈“哑铃”形。2．禁忌证：(1) 经鼻蝶入路手术：垂体激素病理性分泌亢进导致系统功能严重障碍或者垂体功能低下导致患者全身状况不佳为手术相对禁忌，应积极改善患者的全身状况后手术。①活动性颅内或者鼻腔、蝶窦感染，可待感染控制后再手术。②全身状况差不能耐受手术。病变主要位于鞍上或呈“哑铃形”。③残余或复发肿瘤无明显症状且手术难以全部切除者。(2) 开颅垂体腺瘤切除手术：①垂体微腺瘤；②有明显的垂体功能低下者，需先纠正再行手术治疗。三、围手术期病情的评估和处理1、对围手术期患者的评估和治疗包括：(1) 手术适应证、手术时机和手术方式的选择； (2) 术前术后垂体激素异常导致的合并症或患者原有内科疾病的治疗； (3) 术前术后腺垂体功能的评价及激素水平的调整和治疗； (4) 术前后水、电解质平衡的调整； (5) 围手术期病情的宣传教育等方面。建议三级以上医院由经验丰富的垂体腺瘤治疗方面的多学科协作团队或小组来共同参与制定治疗方案。2、围手术期处理要着重关注以下方面：(1) 并发心血管病变，包括肢端肥大性心肌病、心功能不全、心律失常等，术前、术后需经心血管内科会诊给予强心利尿、血管紧张素转换酶抑制剂和 B 受体阻滞剂治疗等治疗；如果垂体生长激素腺瘤患者术前已发现明确心脏病损，即使其心功能可以耐受手术，也可以先使用中长效生长抑素类药物，改善其心脏病变，再予手术治疗。对于合并高血压、糖尿病的患者，手术前后均应给予相应的对症处理，积极控制血压和血糖。垂体腺瘤尤其是生长激素腺瘤合并呼吸睡眠暂停综合征 (OSAS) 的患者麻醉风险高，术前应请麻醉师和心血管科医生共同会诊，在围麻醉期应及时调整麻醉深度，酌情给予心血管活性药物，防止血流动力学剧烈波动，降低围麻醉期心血管意外的发生率。(2) 术后水电解质和尿崩症的处理：对垂体腺瘤术后患者应常规记录 24 h 出入液量，监测血电解质和尿比重。如果术后即出现尿崩症症状，根据出入量和电解质情况必要时给予抗利尿激素等治疗。(3) 围手术期的激素替代治疗：垂体腺瘤患者术前需进行腺垂体功能的评估，包括甲状腺轴、肾上腺轴、性腺轴、生长激素、IGF-I 等激素水平的测定。对于存在继发性甲状腺功能减低和继发性肾上腺皮质功能减低，需要给予生理替代量的治疗。垂体腺瘤患者手术当日补充应激剂量的糖皮质激素（库欣病除外），术后调整糖皮质激素的剂量以维持患者的正常生命体征和水电解质平衡，并逐渐降低糖皮质激素的剂量至生理替代剂量。垂体腺瘤患者术后应规范随诊进行临床评估及垂体功能评价，以调整激素替代治疗剂量，部分患者需要终身腺垂体激素替代治疗。四、手术室条件及人员培训1．显微镜、内镜及器械：具备神经外科手术显微镜或内镜系统和垂体腺瘤经蝶或开颅手术多种显微操作器械。2．监测系统：术中 C 型臂或神经导航设备。3．人员培训：具备颅底显微操作训练的基础并参加垂体腺瘤显微操作培训班，在上级大夫指导下做过 50 例以上的类似手术。内镜手术操作人员要具备神经内镜操作的解剖训练并持有准人证，在上级大夫指导下做过 50 例以上的内镜下操作。五、手术治疗1．经鼻蝶入路手术：(1) 手术原则：充分的术前准备。①术中定位；②切除肿瘤，更好地保护垂体功能。③做好鞍底及脑脊液漏的修补。解剖生理复位。(2) 手术方法：①显微镜下经鼻蝶入路手术：术前准备：抗生素溶液滴鼻、修剪鼻毛；体位：仰卧位，根据肿瘤生长方向适当调整头后仰的角度；经鼻中隔黏膜下沿中线进入，暴露蝶窦前壁及蝶窦开口，打开蝶窦前壁后处理蝶窦黏膜，暴露鞍底骨质；高速磨钻打开鞍底骨质后，定位后剪开鞍底硬脑膜，暴露肿瘤后沿一定顺序用环形刮匙、吸引器、肿瘤钳切除肿瘤；瘤腔用止血材料适度填塞，如明胶海绵、流体明胶、再生氧化纤维素（速即纱）等，小骨片、纤维蛋白黏合剂等重建鞍底（必要时使用白身筋膜、肌肉或脂肪等进行修补），鼻中隔及黏膜复位，鼻腔适度填塞。②神经内镜下经鼻蝶入路手术方法： a．内镜进人选定的鼻孔（常规经右侧），在鼻中隔的外侧可见下鼻甲。用浸有肾上腺素稀释液（1mg 肾上腺素 /10 ml 生理盐水）的棉片依次填塞在下鼻道（下鼻甲与鼻中隔之间）、中鼻道及上鼻道，使得鼻道间隙明显扩大后，将内镜沿鼻道进入到蝶筛隐窝，可发现蝶窦开口。确定蝶窦开口可依据、在后鼻孔的上缘，沿着鼻中隔向蝶筛隐窝前行 0.8 -1.5 cm； b．在中鼻甲根部下缘向上 1 cm。c．沿蝶窦开口前缘向内侧在蝶窦前壁及鼻中隔的筛骨垂直板上做弧形切开，将黏膜瓣翻向后鼻孔（近中鼻甲根部有蝶腭动脉分支），显露蝶窦前壁。 d．用高速磨钻磨除蝶窦前壁骨质及蝶窦腔内分隔，充分暴露鞍底。可见 OCR（颈内动脉 - 视神经隐窝）、视神经管隆起、颈内动脉隆起、斜坡隐窝、蝶骨平台等解剖标志。充分打开鞍底骨质。穿刺后切开鞍底硬膜，可以采用沿肿瘤假包膜分离或者采用刮匙和吸引等方式切除肿瘤。切除肿瘤后采用可靠方法进行鞍底重建，蝶窦前壁黏膜瓣及鼻甲予以复位后撤镜。 e．术后处理：其他同经鼻显微手术。2．开颅手术：(1) 经额下入路的手术方法：①头皮切口：多采用发际内冠状切口。②颅骨骨瓣：一般做右侧额骨骨瓣，前方尽量靠近前颅底。③肿瘤显露：星状切开硬脑膜，前方与眶上平齐。沿蝶骨嵴侧裂锐性切开蛛网膜，释放脑脊液，降低颅内压。探查同侧视神经和颈内动脉，显露视交叉前方的肿瘤。④肿瘤切除：电凝并穿刺肿瘤，切开肿瘤假包膜，先行囊内分块切除肿瘤。游离肿瘤周边，逐步切除肿瘤。对于复发的肿瘤，术中注意不要损伤肿瘤周边的穿支动脉和垂体柄。(2) 经翼点入路的手术方法：①皮瓣及骨瓣：翼点入路的皮肤切口尽量在发际线内。骨瓣靠近颅底，蝶骨嵴尽可能磨除，以便减轻对额叶的牵拉。②肿瘤显露：锐性切开侧裂池，释放脑脊液。牵开额叶显露视神经和颈内动脉。从视交叉前后、视神经一颈内动脉和颈内动脉外间隙探查，从而显露肿瘤主体。③肿瘤切除方法同上。3．联合入路的手术方法：以上各种入路联合内窥镜或显微镜经鼻蝶手术。六、术中特殊情况处理1．术中出血：(1) 海绵间窦出血：术中遇到海绵间窦出血，可选用止血材料进行止血。如出血难以控制，可考虑使用经蝶窦手术专用枪状钛夹钳夹闭止血；(2) 海绵窦出血：吸引器充分吸引保持术野清晰，尽快切除肿瘤后，局部填塞适量止血材料及棉片压迫止血，但需避免损伤窦内神经及血栓形成；(3) 鞍上出血：如垂体大腺瘤向鞍上侵袭，与 Willis 动脉环粘连，术中牵拉、刮除肿瘤时可能会造成出血，严重者需压迫后转介入或开颅手术治疗；(4) 颈内动脉及其分支出血：因颈内动脉解剖变异或肿瘤包绕颈内动脉生长，手术中可能会造成颈内动脉损伤，引起术中大出血，甚至危及患者生命。此时，应立即更换粗吸引器，保持术野清晰，迅速找到出血点，如破口不大，可用止血材料、人工脑膜及棉片等进行压迫止血，如破口较大则局部填塞压迫止血后转介入治疗。这类患者术后均需血管造影检查以排除假性动脉瘤；(5) 脑内血肿：开颅手术时由于脑压板过度牵拉、损伤额叶可出现脑内血肿；巨大垂体腺瘤只能部分切除时易发生残瘤卒中，故术后应注意观察患者神志瞳孔变化，一旦病情恶化立即行 CT 检查，及时发现血肿及时处理，必要时再次开颅清除血肿和减压。此外，开颅手术时提倡开展无脑压板手术治疗。术中止血方法及材料的选择。对于垂体腺瘤手术来说，术中止血非常关键，止血不彻底可以影响患者功能，甚至生命。术中静脉出血时，可以采用棉片压迫止血及双极电凝电灼止血的方法。如果海绵间窦或海绵窦出血难以彻底止血时，可以选用止血材料止血，如明胶海绵、流体明胶、再生氧化纤维素（速即纱）等。如果是瘤腔内动脉出血，除压迫止血外，需同时行数字减影脑血管造影 (DSA)，明确出血动脉和部位，必要时通过介入治疗的方法止血。2．术中脑脊液漏：(1) 术中鞍隔破裂的原因：①受肿瘤的压迫，鞍隔往往菲薄透明，仅存一层蛛网膜，刮除上部肿瘤时，极易造成鞍隔的破裂；②肿瘤刮除过程中，鞍隔下降不均匀，出观皱褶，在刮除皱褶中的肿瘤时容易破裂；③在试图切除周边肿瘤时容易损伤鞍隔的颅底附着点；④鞍隔前部的附着点较低，鞍隔塌陷后，该部位容易出现脑脊液的渗漏或鞍底硬膜切口过高，切开鞍底时直接将鞍隔切开；⑤伴有空蝶鞍的垂体腺瘤患者有时鞍隔菲薄甚至缺如。(2) 术中减少脑脊液漏发生的注意要点：①术中要注意鞍底开窗位置不宜过高，鞍底硬膜切口上缘应距离鞍隔附着缘有一定距离；②搔刮肿瘤时应尽量轻柔，特别是刮除鞍上和鞍隔皱褶内的残留肿瘤时；③术中注意发现鞍上蛛网膜及其深部呈灰蓝色的鞍上池。(3) 脑脊液漏修补方法：①对破口小、术中仅见脑脊液渗出者，用明胶海绵填塞鞍内，然后用干燥人工硬膜或明胶海绵加纤维蛋白黏合剂封闭鞍底硬膜；②破口大者需要用白体筋膜或肌肉填塞漏口，再用干燥人工硬膜加纤维蛋白黏合剂封闭鞍底硬膜，术毕常规行腰大池置管引流。术中脑脊液漏修补成功的判断标准：以纤维蛋白黏合剂封闭鞍底前在高倍显微镜或内镜下未发现有明确的脑脊液渗出为标准。3．额叶挫伤：常发生在开颅额下入路手术，由于脑压板过度牵拉额底所致。术后应注意观察患者神志瞳孔变化，一旦病情恶化立即行 CT 检查，及时发现血肿和挫伤灶，及时处理，必要时开颅除血肿和减压。4．视神经及颈内动脉损伤：开颅手术在视交叉、视神经间歇中切除肿瘤、经蝶窦入路手术凿除鞍底损伤视神经管或用刮匙、吸引器切除鞍上部分肿瘤时可能损伤视神经，特别是术前视力微弱的患者，术后会出现视力下降甚至失明。预防只能靠娴熟的显微技术和轻柔的手术操作，治疗上不需再次手术，可用神经营养药、血管扩张药和高压氧治疗。颈内动脉损伤处理见上文。七、术后并发症的处理1．术后出血：表现为术后数小时内出现头痛伴视力急剧下降，甚至意识障碍、高热、尿崩症等下丘脑紊乱症状。应立即复查 CT，若发现鞍区或脑内出血，要采取积极的方式，必要时再次经蝶或开颅手术清除血肿。2．术后视力下降：常见原因是术区出血；鞍内填塞物过紧；急性空泡蝶鞍；视神经血管痉挛导致急性视神经缺血等原因也可以致视力下降。术后密切观察病情，一旦出现视功能障碍应尽早复查 CT，发现出血应尽早手术治疗。3．术后感染：多继发于脑脊液漏患者。常见临床表现包括：体温超过 38℃或低于 36℃。有明确的脑膜刺激征、相关的颅内压增高症状或临床影像学证据。腰椎穿刺脑脊液检查可见白细胞总数 >500×106/L 甚至 1 000×106/L，多核 >0.80，糖 <2.8 -4.5 mol/L（或者 <2>0.45 g/L，细菌涂片阳性发现，脑脊液细菌学培养阳性。同时酌情增加真菌、肿瘤、结核及病毒的检查以利于鉴别诊断。经验性用药选择能通过血脑屏障的抗生素。根据病原学及药敏结果，及时调整治疗方案。治疗尽可能采用静脉途径，一般不推荐腰穿鞘内注射给药，必需时可增加脑室内途径。合并多重细菌感染或者合并多系统感染时可联合用药。一般建议使用能够耐受的药物说明中最大药物剂量以及长程治疗 (2-8 周或更长)。4．中枢性尿崩症：如果截至出院时未发生尿崩症，应在术后第 7 天复查血钠水平。如出院时尿崩情况仍未缓解，可选用适当药物治疗至症状消失。5．垂体功能低下：术后第 12 周行内分泌学评估，如果发现任何垂体 - 靶腺功能不足，都应给予内分泌替代治疗。八、病理学及分子标志物检测采用免疫组织化学方法，根据激素表型和转录因子的表达情况对垂体腺瘤进行临床病理学分类在我国切实可行，应予推广。绝大多数垂体腺瘤属良性肿瘤，单一的卵圆形细胞形态，细胞核圆形或卵圆形，染色质纤细，核分裂象罕见，中等量胞质，Ki-67 标记指数通常 <3%< span="">；如细胞形态有异形，细胞核仁清晰，核分裂象易见，ki-67 标记指数>3%，p53 蛋白呈阳性表达，诊断“非典型”垂体腺瘤；如垂体腺瘤细胞有侵犯鼻腔黏膜下组织，颅底软组织或骨组织的证据，可诊断“侵袭性”垂体腺瘤；如发生转移（脑、脊髓或全身其他部位）可诊断垂体癌。最近发现：FGF 及其受体 FGFR 与垂体腺瘤的侵袭性密切相关；MMP9 和 PTTG 在侵袭性垂体腺瘤中呈高表达。垂体腺瘤相关的分子遗传学研究发现：GADD45 与无功能垂体腺瘤密切相关；IGFBP5、MY05A 在侵袭性垂体腺瘤中有过度表达，但仅有 MY05A 在蛋白水平上有过度表达；ADAMTS6、CRMPI、PTTG、CCNBI、AURKB 和 CENPE 的过度表达，认为与 PRL 腺瘤复发或进展相关。此外，对于有遗传倾向的家族性患者、垂体巨大腺瘤、罕见的多激素腺瘤和不能分类垂体腺瘤的年轻患者建议检测 MENI 和 AIP 基因。九、手术疗效评估和随访治愈标准和随访：(1) 生长激素腺瘤：随机生长激素水平 <1< span="">μg/L, IGF-I 水平降至与性别、年龄相匹配正常范围为治愈标准。(2) RL 腺瘤：没有多巴胺受体激动剂等治疗情况下，女性 PRL<20< span="">μg/L，男性 PRL<15< span="">μg/L，术后第 1 天 PRL<10< span="">μg/L 提示预后良好。 (3) ACTH 腺瘤：术后 2d 内血皮质醇 <20 μg/L，24 h 尿游离皮质醇和 ACTH 水平在正常范围或低于正常水平 ( UFC)。术后 3-6 个月内血皮质醇、24 h 尿游离皮质醇和 ACTH 在正常范围或低于正常水平，临床症状消失或缓解。(4) TSH 腺瘤术后 2d 内 TSH、游离 T3 和游离 T4 水平降至正常。(5) 促性腺激素腺瘤术后 2d 内 FSH 和 LH 水平降至正常。(6) 无功能腺瘤术后 3 -6 个月 MRI 检查无肿瘤残留。对于功能性腺瘤，术后激素水平恢复正常持续 6 个月以上为治愈基线；术后 3 -4 个月进行首次 MRI 检查，之后根椐激素水平和病情需要 3-6 个月复查，达到治愈标准时 MRI 检查可每年复查 1 次。十、影像学评估影像学在垂体腺瘤的诊断、鉴别诊断以及术后残留、并发症及复发的评价上有重要的地位。目前磁共振成像为垂体病变首选的影像学检查方法，部分需要鉴别诊断的情况下可以选择加做 CT 检查。需要进行薄层（层厚≤3 mm）的鞍区冠状位及矢状位成像，成像序列上至少包括 T1加权像和 T2 加权像，对于怀疑垂体腺瘤的病例，应进行对比剂增强的垂体 MRI 检查，对于怀疑是微腺瘤的病例，MRI 设备技术条件允许的情况下应进行动态增强的垂体 MRI 检查。垂体腺瘤的术后随诊，常规应在术后早期（1 周内）进行 1 次垂体增强 MRI 检查，作为基线的判断。术后 3 个月进行 1 次复查，此后根据临床情况决定影像复查的间隔及观察的期限。垂体腺瘤的放疗前后应有垂体增强 MRI 检查，放疗后的复查间隔及观察的时限参照肿瘤放疗的基本要求。十一、辅助治疗1．放射治疗指征，伽马刀治疗指征：放射治疗是垂体腺瘤的辅助治疗手段，包括：常规放疗 Radiotherapy(RT)，立体定向放射外科 / 放射治疗 Stereotactic Radiosurgery (SRS)/ Radiotherapy(SRT)。RT、SRS/SRT 治疗垂体腺瘤的指征： (1)手术后残留或复发者； (2)侵袭性生长或恶性者； (3)催乳素腺瘤药物无效、或患者不能耐受不良反应者，同时不能或不愿接受手术治疗者； (4)有生长趋势、或累及海绵窦的小型无功能腺瘤可首选 SRS； (5)因其他疾患不适宜接受手术或药物治疗者；体积大的侵袭性的、手术后反复复发的，或恶性垂体腺瘤适合选择 RT，包括调强放疗 (IMRT)、图像引导的放疗(IGRT) 等。小型的、与视神经有一定间隔的、或累及海绵窦的垂体腺瘤更适宜选择一次性的 SRS 治疗。介于以上两者之间的病变，可以考虑 SRT 治疗。如果患者需要尽快解除肿瘤压迫、恢复异常激素水平引发的严重临床症状，不适宜首选任何形式的放射治疗。2．药物治疗指征：(1) 病理学证实为催乳素腺瘤或催乳素为主的混合性腺瘤，如术后 PRL 水平仍高于正常值，且伴有相应症状者，需要接受多巴胺受体激动剂 291；(2) 生长激素腺瘤术后生长激素水平或 IGF-I 水平仍未缓解者，且 MRI 提示肿瘤残留（尤其是残留肿瘤位于海绵窦者），可以接受生长抑素类似物治疗，对伴有 PRL 阳性的混合腺瘤，也可以尝试接受多巴胺激动剂治；(3) ACTH 腺瘤如术后未缓解者，可选用生长抑素类似物或针对高皮质醇血症的药物治疗。十二、随诊术后第 1 天及出院时行垂体激素检测及其他相关检查，如视力、视野等，详细记录患者症状、体征变化。推荐早期（术后 1 周）垂体增强 MRI 检查。患者出院时，强调健康教育，嘱咐长期随访对其病情控制及提高生存质量的重要性，并给予随访卡，告知随访流程。患者每年将接受随访问卷调查，若有地址、电话变动时，及时告知随访医师。术后第 6 - 12 周进行垂体激素及相关检测，以评估垂体及各靶腺功能。对于有垂体功能紊乱的患者给予相应的激素替代治疗，对于有并发症的患者随诊相应的检查项目。术后 3 个月复查垂体 MRI，评估术后影像学变化，同时记录患者症状体征变化。对于垂体功能紊乱，需激素替代治疗的患者，应每月随访其症状、体征变化及激素水平，记录其变化，及时调整替代治疗。患者病情平稳后，可每 3 个月评估垂体及各靶腺功能，根据随诊结果，调整激素替代治疗。有些患者需要终生激素替代治疗。根据术后 3 个月随访结果，在术后 6 个月选择性复查垂体激素水平和垂体 MRI 等相关检查。对于控制良好的患者，术后每年复查垂体激素及相关检查，根据患者病情控制程度复查垂体 MRI；对有并发症的患者应每年进行 1 次并发症的评估。术后 5 年以后适当延长随访间隔时间，推荐终身随诊。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
高阳 2019-07-15阅读量9714
病请描述： 好的春节当然要好事连连，为了预防各类节假日攀升的“意外事件”。我们送您一份快递到家的“健康锦囊”—— “三不要”和“三要”。 “三不要” 熬 中华上下五千年传承的“守岁”一直是过新春的标志事件，阖家团圆的日子一起破旧迎新对于我们每个人来说都是一件很有意义的事情。但对于有高血压、冠心病等心血管病的人，需要量力而行。 亲朋好友聚在一起，大脑长时间处于兴奋状态，会促进肾上腺素、去甲肾上腺素素的增高，促使心跳加快、血流加速、血压升高，血液黏滞度增高，导致心血管疾病的发生，不少老人碰上喜事导致心脑血管病发作也是这个原因。 酒 春节避免不了的就是饭桌上的酒，但要知道小酒怡情，大酒伤身。节日中“劝酒”也是不少见的庆祝环节。高浓度的酒精会刺激血管加重硬化，也能引起血压升高。 在医学上的大量饮酒是指每天超过2个易拉罐的啤酒，超过2杯的葡萄酒，超过2两的白酒。酒虽好但不要贪杯哦！ 烟 香烟中的尼古丁等不光对肺有影响，这些有毒物质进入人体后还会对心血管内皮、血脂及血液凝血功能等产生副作用，继而引发高血压、动脉硬化、和冠心病等疾病。在团聚的日子里，老年人、幼童、妊娠期的女性都会共处同一环境，二手烟的危害更甚于吸烟，节日期间我们更需要克制自己哦！ “三要”： 饮食 “少盐、少油、少糖” “大吃大喝”的节日，面对一大桌子美味佳肴。高血脂的人则要抵住诱惑，尽可能远离油脂，以免加重血管负担。很多心血管疾病都是由于过饱引发。 高血压患者尤其需要控制盐的摄入量，一天的摄入量最多不能超过4-5克，可以利用柠檬、柚子、醋的酸味制作佳肴，提升菜品的口感。糖尿病最忌甜，心脏病也怕甜，然而春节又最容易让人放弃“忌口”，很多时候不是为了照顾自己而是成全亲友。该忌口时仍需坚持。 运动 因为我们传统的过节形式，春节期间大家会放弃以往优秀的运动习惯。 节日团聚，一起玩牌、玩麻将等传统活动，长时间久坐外加一个姿势对有心血管疾病的患者来说很是危险。为了自己的健康还是需要进行适量的运动。 药物 虽说春节是个放松喜庆的节日，但有心血管疾病的人还是应该按时服药，更加注意监控自己的血压等身体状况。 要知道高血压患者的血压在24小时内是不断波动的，而清晨时段血压最高。我们需要选择能够平稳降压并管控24小时血压水平的长效制剂。 我们首先要知道什么是真正长效的降压药物，真正长效药物就是每天只需要吃一次，降压作用就能持续一整天，能够控制好第二天清晨服药前血压的药物。所以我们要在医生指导下，每天早晨按时服用真正长效的降压药物。 而高血脂患者仍需继续服用他汀药物，他汀可在每天任何时间段服用，其安全性和有效性已被大量临床证据证实，对于预防心血管疾病起到了关键作用，即使春节期间也需按时服用，不可自行断药哦~
张定国 2018-07-24阅读量5522