病请描述：对于董女士而言，2016年绝对是记忆犹新的一年——不知从什么时间开始，她解出来的小便像牛奶一样。伴随之的，是小便很痛，两侧腰背部也胀痛难忍，而且伴有反复尿路感染、消廋、体质下降经常感冒且精神萎靡，严重影响了董女士的正常生活。在“纯甄”尿2个月后，在当地多方求医未果后，来自安徽的董女士踏上了来杭求医手术的道路。 接诊收住董女士的是我院泌尿外科的邓刚主任医师及他带队的医疗团队，面对这样持久并且病因未明无明确其他病史的牛奶样小便患者，在经过尿常规及膀胱镜检查后，董女士被诊断为左肾乳糜尿。乳糜尿，是因乳糜液逆流进入尿中所致，外观呈不同程度的乳白色。乳糜尿的特征是小便混浊如乳汁，或似泔水、豆浆。乳糜尿的发病原因，目前认为是胸导管阻塞，局部淋巴管炎症损害，致淋巴动力学改变，淋巴液进入尿路，发生乳糜尿。邓刚主任还亲自给董女士做了左肾逆行肾盂造影，明确了肾盂与淋巴管的篓道裂隙位置和形态数量。 尽管乳糜尿在临床上并不少见，但通常对其办法不多，以病因治疗为主，保守治疗效果欠佳，外科手术肾蒂淋巴管结扎切断术往往创伤大，也不能完全避免复发。邓刚主任查了一圈，也没能发现董女士乳糜尿的根本病因是什么。怎么办？然而董女士的牛奶尿旷日引久，甚至尿中带血成乳糜血尿。虽然外科医生热爱手术，但是出于最小微创最小代价治疗跟符合患者利益的目标，邓刚主任医师决定先使用非手术治疗，再给患者一次机会。曾在美国攻读获得博士后学位的邓刚医生想到了查文献。尽管没有完全相似的病例依据可以参考，但邓刚和水冰主任医师检索了最新医学文献，还是找到了一条更加微创途径——聚维酮碘液（PVP-I液）+低分子右旋糖酐肾盂逆行灌注：这是两种临床非常常见的药物，联合应用治疗乳糜尿却鲜有听闻，国外报道成功率可以达到88%。抵着患者家属怀疑不解的目光，在进行反复沟通后，患者家属同意试用3天，如果无效还是决定腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术手术。邓刚主任在根据病人实际情况和临床应用后的反应，对试剂还加以改动、调整了剂量和浓度。 治疗的结果却是令人惊喜的，董女士的恢复情况甚至超过了预期！仅仅三天之后，“纯甄”尿就几乎和董女士saygoodbye了。同时，腰也不疼了，小便时的疼痛也消失了，复查尿甘油三酯完全阴性。邓主任表示，这样的治疗效果也出乎他意料的好。尽管有文献的支持，但谁也不知道实际拿来自己的临床应用的效果会怎么样。或许董女士刚刚好适合这样治疗？又或者邓主任根据实际调整的治疗方案起了决定性作用？不管怎么样，起码董女士已经开开心心的回了安徽老家，继续过上属于她的没有疾病缠身的幸福生活了。 那么2年多过去了，董女士怎么样了呢？现实的回答是，没有问题！董女士现在已经在家乡过上了正常的幸福生活。 乳糜尿（chyluria）是因乳糜液逆流进入尿中所致，外观呈不同程度的乳白色，作尿乳糜试验可阳性。如含有较多的血液则称为乳糜血尿。乳糜尿的特征是小便混浊如乳汁，或似泔水、豆浆，故名。乳糜尿发病年龄以30～60岁为最高。乳糜尿的发病原因，目前认为是胸导管阻塞，局部淋巴管炎症损害，致淋巴动力学改变，淋巴液进入尿路，发生乳糜尿。主要原因有丝虫病、腹腔结核、肿瘤、胸腹部创伤或大手术、原发性淋巴管疾病及其他原因：如肾盂肾炎、肾小球肾炎、妊娠压迫、疟疾等，偶尔可引起乳糜尿。文献中仅有个例报道。根据严重程度将乳糜尿分为轻度、中度、重度。轻度表现为间歇性乳糜尿，无乳糜凝块形成，无体重减轻，逆行肾盂造影显示累及单个肾盏；中度表现为间歇性或持续性乳糜尿，偶有乳糜凝块，无体重减轻，逆行肾盂造影显示累及两个肾盏；重度表现为持续性乳糜尿，有乳糜凝块，体重减轻，逆行肾盂造影显示累及多数肾盏。如果乳糜尿不能缓解或者得到有效治疗，可能会导致反复肾绞痛、蛋白质丢失引起的营养问题，以及淋巴细胞尿引起的免疫抑制等。治疗采用针对病原、中医中药疗法、肾盂灌注、体外冲击波及手术治疗等。 希望广大市民都能够引起重视，有问题及时来找邓刚主任就诊，以免耽误病情 邓刚主任门诊时间：周日上午专家门诊、周一上午专家门诊、周四下午名医门诊
邓刚 2023-11-23阅读量1629
病请描述：我们常在影视作品中看到如此情景：生死关头之下，拆弹专家凭借理性沉着的心里素质与精细入微的操作技术，在错综复杂的线路中游离出正确的导线剪下而得以出色完成任务。实际上，肾上腺作为腹膜后位器官，腹膜后空间狭小，其肿瘤有位置深且周围血管富集、重要脏器毗邻的复杂解剖因素，进行肾上腺肿瘤切除手术的难度不亚于拆弹，因而对于整个手术团队的专业素质要求颇高。 今年39岁的彭女士1周前突然感到腹痛，到当地医院急诊进行CT检查后得到“右侧肾上腺区占位，髓质瘤可能”的结果，而且从医生口中得知，自己这个占位的肿物可不是一般的大。想着自己年纪轻轻，身体里却长着个巨大的肿瘤，这可将彭女士吓得不轻。求医心切的彭女士通过家人打听得到浙江大学附属杭州市第一人民医院泌尿外科的邓刚主任是这方面的专家，忙不迭地赶到邓主任的门诊寻求诊治。邓刚主任在对彭女士的病情充分了解后，建议她立即住院手术。 入院后，邓刚主任的医疗团队对彭女士做了详细的术前检查与评估。肾上腺增强MRI显示：右侧肾上腺区可见团片状异常信号灶，直径约20cm。因为巨大的肿瘤占位，患者影像中右侧肾上腺已无法明确显示，右肾也因受压推移，并且追问病史得知患者有卵巢畸胎瘤手术及剖腹产的腹部手术史。这些因素都加大了手术的风险，科室也为彭女士进行了疑难病例讨论。在充分评估病情并经过全科室各级医师的讨论后综合各主任医师意见认为彭女士肿瘤巨大，有较高手术风险，建议行机器人辅助下肾上腺肿物切除术。但面对昂贵的机器人手术费用，彭女士显得非常窘迫，特地找到邓刚主任进行沟通。对此邓主任表示非常理解，并解释彭女士要做的手术术中的关键问题在于对出血的控制，机器人手术的优势恰恰在于视野放大清晰，稳定防抖动，操作更精准，对巨大肾上腺肿瘤可以做到更加精准的解剖、游离，控制血管，从而达到控制出血的目的。但在患者经济条件不允许的情况下，仍可行常规腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。 经过充分的术前准备，邓刚主任医师主刀并带领手术团队在全麻下为彭女士行腹腔镜下右肾上腺巨大肿瘤切除术。手术过程中可以看到肿瘤表面血管怒张，与周围组织器官粘连，在其周围也紧贴着数支大静脉，再加上肿瘤体积巨大，手术空间狭小，这要求术者的操作必须谨慎入微，否则中稍不留神便可能导致大出血或造成瘤体破裂。在手术室和麻醉团队的保驾护航下，手术团队通过娴熟的手术技术、精准细致的分离操作，仅花费2个多小时便将这个有着足足20cm直径的肾上腺巨大肿瘤完整地切除下来，且周围器官组织并未受损。而彭女士术后安返病房住院恢复1周，便平安顺利地出院了。术后病理报告显示该肿瘤为肾上腺髓质瘤。 邓刚主任术后表示：随着腹腔镜技术的进步和超声刀等手术辅助设施的完善，凭借着手术用时更短、创伤更小、恢复较快、患者痛苦少，最终取代传统开放手术，成为治疗肾上腺肿瘤疾病的金标准。肾上腺肿瘤的性质与肿瘤大小有一定关系，一般认为直径在6cm以上的肿瘤为巨大肿瘤。由于肾上腺解剖位置深，毗邻大血管，特别是大肿瘤血供丰富，且恶性可能性相对较高，加之肿瘤体积巨大，周围解剖结构不清，因此容易出血，并且可能与周围粘连紧密，手术难度大，治疗困难。往常通常认为腹腔镜肾上腺切除术仅适用于体积较小的肾上腺肿瘤。但越来越多的研究表明腹腔镜手术同样适用巨大肾上腺肿瘤的治疗，并可取得满意的临床效果。在临床实践中，需要结合既往工作经验，针对不同患者调整禁忌证处理和手术方式的选择，为患者提供更加具有针对性和有效性的治疗手段，提高手术有效性。 希望广大市民都能够引起重视，有问题及时来找邓刚主任就诊，以免耽误病情 邓刚主任门诊时间：周日上午专家门诊、周一上午专家门诊、周四下午名医门诊 本例患者术前/术后病变部位影像学检查对照图 背景知识 肾上腺肿瘤：肾上腺是成对的腹膜后器官，位于肾脏的前上方和内侧面。肾上腺分为皮质和髓质，可产生具有不同功能的激素。因此，根据肾上腺肿瘤按照是否有激素过度分泌状态，不同的肾上腺肿物可能表现出不同的症状。有的肾上腺肿物可以伴随着高血压、肥胖、电解质代谢紊乱等表现，而有的则可以表现为高血压、低血压、心律失常等症状，也有的肾上腺肿物没有明显的临床症状，当肿瘤生长到一定的大小，会出现压迫周围器官、组织导致疼痛的情况。甚至有些肿瘤体积巨大，可以在腹部摸到肿块。腹膜后肿瘤的筛查和早诊，主要依靠常规体检。B超作为无创的检查方式，可以发现大部分2cm以上的腹膜后肿瘤。B超发现可疑病灶后，一般需要通过CT或磁共振再次确认，并根据CT或磁共振决定手术方式和手术入路。从治疗层面来讲，肾上腺肿瘤以手术为主，对不能手术或手术切除困难的患者方选用其他治疗方法。并且大部分良性肾上腺肿瘤经手术治疗是可以痊愈的。对于其他原发肿瘤肾上腺转移的治疗方案多大同小异，对有手术机会的患者应积极手术治疗，并术后辅以放化疗。以往的观点认为孤立的转移灶才是手术治疗转移癌的金标准，然而随着认识和技术的进步，对于有些选择性的寡转移（在最多2个转移部位中总转移灶不超过5个）患者多处转移灶切除,包括双侧肾上腺及肾上腺外转移，仍可有效延长患者存期。 肾上腺髓脂瘤：肾上腺髓脂瘤又称髓性脂肪瘤或骨髓脂肪瘤，主要由成熟脂肪组织与髓样组织组成的一种肿瘤，在肾上腺皮、髓质均可发生，男女发病率无明显差异，是一种无内分泌功能的肾上腺良性肿瘤，但也可偶伴内分泌症状，当肿瘤增大压迫邻近器官和组织或肿瘤发生内出血时,可表现为腰腹部胀痛不适、恶心呕吐甚至因瘤体破裂大出血而休克。肾上腺髓脂瘤术前诊断主要依赖影像学检查，超声可显示肾上腺区含有脂肪组织呈强回声，CT扫描显示与脂肪密度等值或略高的肿块，部分区呈团块状、条索状软组织密度影，MRI有多面成像的优点。肾上腺髓脂瘤具体病因较为复杂，常表现为单侧病变，其治疗主要通过手术治疗。
邓刚 2023-11-23阅读量2381
病请描述：青少年特发性脊柱侧弯（AIS）常见于10-17岁青少年，指脊柱在冠状平面发生异常弯曲，伴随椎体旋转，失去原有弧度的一种三维畸形，现病因尚不明确。调查显示，目前我国中小学生脊柱侧弯人数预计超过500万，并且还在以每年30万左右的速度递增。 脊柱侧弯会导致诸如高低肩、剃刀背、腰部隆凸、骨盆倾斜、双下肢不等长等体态问题，会妨碍内脏器官功能的正常发育，使青少年易出现疲劳、体力下降等情况，严重者甚至影响其心理健康、导致社交障碍。 （图源网络） 孩子如果存在侧弯需要及时被发现，尽早采取治疗。否则，错过黄金治疗期不说，还可能从轻度侧弯发展成重度侧弯，增加治疗难度。 那么孩子有没有脊柱侧弯，家长该怎么判断？接下来介绍一些家长可在家简单判断孩子是否有脊柱侧弯的方法。 亚当斯前屈试验检查脊柱侧弯 家长让孩子在自然站立位下双臂合掌伸直、身体前屈，缓慢弯胸椎和腰椎至90°，家长站立在孩子身后观察孩子在弯腰全过程中，孩子脊柱两侧的肌肉是否高低一样，有无单侧肋骨隆凸或单侧肌肉挛缩。如果出现背部任何部位的左右两边高低不一样，均为亚当斯前屈试验阳性，很可能已经出现了脊柱侧弯，需要去医院由医生做进一步的检查。 除了前屈试验，家长还可在孩子立正姿势下进行观察。主要观察孩子这些情况：双肩是否等高；左右肩胛骨在脊柱两侧是否对称，肩胛骨下角是否等高；两侧腰凸是否对称；棘突联线（脊柱）是否偏离正中线。 左：站立位检查；右：亚当斯前屈试验检查 （图源网络）亚当斯前屈试验检阳性：背部左右高低不平、左侧肋骨隆凸、两侧腰凸不对称、棘突联线偏离正中线 脊柱侧弯的治疗 如果孩子已经确诊了脊柱侧弯，那么该进行什么治疗呢？ 脊柱侧弯的治疗一般可以通过侧弯角度的不同来选择不同的治疗方式： 1、Cobb角0~10°的轻度侧弯可以通过矫正操或姿势训练进行矫正，更好的方法是使用矫形鞋垫进行矫正，可矫正孩子轻度代偿性脊柱侧弯、骨盆倾斜，矫正效果良好（点击蓝字查看矫形鞋垫矫正轻度侧弯的成功案例：轻度代偿性脊柱侧凸可以通过3D打印矫形鞋垫矫正）； 2、Cobb角10~20°的中度侧弯，最好使用脊柱侧弯矫形器进行治疗； 3、Cobb角20~40°即为重度侧弯，必须佩戴矫形器，同时可通过脊柱侧弯体疗操、呼吸法矫来康辅助治疗； 4、Cobb角大于40度的为严重侧弯，一般需要手术治疗。脊柱侧弯矫形手术是大手术，常涉及多个节段的椎体修正，手术创伤大，时间长，出血多，手术风险较高。 研究表明，脊柱侧弯矫形器对于Cobb角在15°~30°的特发性脊柱侧弯患者有较好的治疗作用，脊柱侧弯是三维畸形，矫形器可以外力纠正脊柱两侧力学的不平衡，改善形态，避免手术治疗。 上海交通大学医学院附属第九人民医院3D打印中心戴尅戎院士、王金武教授团队通过三维扫描结合3D打印技术，研发精准化、个体化的脊柱侧弯矫形器，经过计算机设计的侧弯矫形器更加小巧轻便，镂空设计，使矫形器透气性能最佳，舒适性与隐蔽性增加，有效提升患者对穿戴矫形器的依从性，让青少年患者更容易接受，从而更好的配合治疗达到最佳的矫正效果。 3D打印脊柱侧弯矫形器 患者佩戴矫形器 患者X光脊柱全长片 左：矫形器治疗前；右：矫形器第一阶段治疗后
王金武 2023-11-15阅读量931
病请描述：胆石病术后受手术创伤、麻醉、伤口疼痛、抗胆碱能类药物、快速输入较多的液体、自控镇痛泵应用、留置导尿、位置环境改变、情绪紧张等因素的影响，术后尿潴留以成为常见的并发症。文献报道发生率在0-44%之间。根据研究报告膀胱过度膨胀达4小时就可以导致膀胱结构和功能的改变。术后尿潴留可导致膀胱过度膨胀和永久的逼尿肌损伤，而通过留置导尿预防尿潴留，会给患者带来痛苦和不便，增加尿路感染的机会，且延长住院日，增加住院费用，影响加速康复。 1、胆石病术后尿潴留的病因和发病机制 1.1年龄因素 年龄越大，手术后发生尿潴留的机率越高，大于60岁能明显增加手术后尿潴留发生的机率。 1.2手术因素 胆石病手术致膀胱括约肌反射性痉挛，逼尿肌收缩乏力。手术创伤切口疼痛引起膀胱括约肌反射性痉挛，患者不敢排尿而长时间憋尿，造成尿潴留。 1.3麻醉因素 胆石病手术使用中枢神经抑制剂，可抑制大脑皮层及脑干的自主排尿控制功能。麻醉越深，时间越长，尿潴留的可能性就越大，膀胱积尿也越多，并且在麻醉还没完全消失之前,，患者对膀胱充盈的感觉不是很敏感，等麻醉完全清醒后，膀胱膨胀已过久，膀胱壁肌肉可失去其收缩力，不易在短时间内恢复，因而排尿不畅。 1.4药物因素 胆石病并发胆绞痛时应用阿托品、普鲁本辛、654-2等解痉止痛药，使逼尿肌松弛。胆石病术后使用自控镇痛也常发生尿潴留。患者自控镇痛泵所使用的药物主要是吗啡，在麻醉的基础上加强了抑制中枢神经系统的作用，进一步降低了神经反射，干扰生理性排尿功能，从而增加了尿潴留的发生。胆石病合并其他疾病时应用某些药物如抗菌药、利尿药、抗高血压药、抗心律失常药、血管扩张药、钙通道阻滞剂、抗组织胺药物、抗抑郁药、抗精神病药及某些中药等。 1.5精神心理因素 术后的环境、位置、角色改变患者精神焦虑可致尿潴留。胆石病术后患者对排尿姿势突然改变而产生不适，括约肌痉挛患者角色的转变，对手术的恐惧、焦虑，对周围环境的不适应和不配合而引起排尿受阻，反射性引起排尿障碍。 1.6大量输液 文献表明限制手术过程中的液体输入量，小于1000ml可减少术后尿潴留，如大于1000ml，则术后尿潴留的发生明显增加。大量输液可使肾脏排出的原尿量增加，膀胱过度膨胀引起尿潴留。 1.7留置导尿 留置导尿后膀胱呈空虚状，易引起膀胱张力的消失，少数患者由于插管时尿管大小不合适或动作粗暴损伤了尿道粘膜而造成尿道粘膜水肿，都可引起留置导尿管拔管后发生尿潴留。 1.8人工气腹 腹腔镜胆囊切除术常用二氧化碳制造气腹，而气腹可使肾灌流减少，肾功能降低易引发尿潴留。 本文选自：石泽亚等，神阙穴隔物灸治疗胆石病术后尿储留的护理研究。 原文地址：神阙穴隔物灸治疗胆石病术后尿潴留的护理研究-中国知网(cnki.net)
赵刚 2023-09-21阅读量1497
病请描述： 膝关节骨性骨关节炎是膝关节疼痛最常见的病因。骨性关节炎在老年人群中非常常见，男女均可发病。由于人群预期寿命的延长，在20世纪骨性关节炎的发病率明显增高，尤其是在肥胖的老年人群。60岁以上的人群中，50 %人群在X线片上有骨性关节炎表现，其中35%- 50% 有临床表现； 75岁以上人群中，80%有骨性关节炎症状。 骨性关节炎是一种以关节软骨变性和丢失，以及关节边缘和软骨下骨骨质再生为特征的慢性关节炎疾病 。该病的始发部位在关节软骨。 目前对 膝骨关节炎 的病因尚未完全明了。大多数膝骨关节炎的发病缺乏明确的病因， 被称为原发性膝骨关节炎。原发性膝骨关节炎多与创伤、遗传及老年退化有密切关系，多发生在老年人。 较少的情况下是由于关节畸形、感染或一些发育、代谢及神经源性疾病的后果被称为继发性膝骨关节炎 , 继发性膝骨关节炎则在青壮年甚至儿童均可发生。现已逐步明确系多种因素，包括生物因素（如：遗传、年龄、炎症等）及机械性损伤造成关节软骨的破坏。引起一系列病理生理变化，造成结构上的损坏，又进一步引起生物力学方面的紊乱而致骨关节炎的表现更加明显。无论原发性或继发性膝骨关节炎，引起生物力学紊乱后的晚期膝骨关节炎病理学的进展并无明显差别。以下原因可导致 OA 的发展。1.老龄化2.软骨细胞与基质合成代谢平衡被破坏3.免疫反应4.关节力学改变 内容参考：《实用骨科学》人民军医出版社，第4版；kinesiology of the musculoskeletal System-- Foundations for rehabilitation，主编：Donald A. Neumann，第13章， Knee.
王华 2023-09-18阅读量1911
病请描述：淋巴管瘤是淋巴管增生和扩张而形成的，是一种良性肿瘤。淋巴管瘤有3 种类型: 毛细淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤及囊性淋巴管瘤。 淋巴管瘤的病因如下： 先天性缺陷：淋巴管瘤的形成可能与淋巴系统的先天性发育异常有关，如淋巴管的错构、闭塞等。 感染：某些病毒或细菌感染可以导致淋巴管瘤的形成，例如淋巴管炎、淋巴结炎等。 外伤：外伤性淋巴管瘤是由于淋巴管的破裂或损伤引起的，如手术创伤。 淋巴管瘤的生长特点如下： 毛细淋巴管瘤表现为群集、深在、张力性水疱，组成斑片状，可发生于身体各个部位，但常见于颈、上胸、肢体近端等处。 海绵状淋巴管瘤可分为局限性和弥漫性两种，局限者在皮下显示不规则的软质肿块、无触痛，边界清楚，易剥离；弥漫性可使脏器呈弥漫性肿胀，涉及肢体者可使整个肢体肥大畸形。 囊状淋巴管瘤好发于颈部，其余可见于腋窝、纵隔、腹膜后、盆腔等，在产前通过超声检查就能作出诊断，出生后即可在局部见到软质的囊性肿块，与皮肤无粘连，波动感明显，透光试验阳性，瘤体增长缓慢，但易并发感染。 纵隔淋巴管瘤少见。常见的为囊性淋巴管瘤。纵隔纵隔囊性淋巴管瘤多见 于成人，发病率低，占纵隔肿瘤的0. 7%-4. 5%，占全身囊性淋巴管瘤的1% 左右。纵隔淋巴管瘤多位于前纵隔中上部，部分位于前纵隔下部。纵隔淋巴管瘤可以单独生长于纵隔，也可以与颈部淋巴管瘤合成一个整体。 纵隔淋巴管瘤可能缓慢生长至巨大肿瘤。肿瘤可能沿组织间隙生长，可能包裹大血管。治疗首选手术切除。一定要将肿瘤全部切除。巨大肿瘤可以放出囊液，使肿瘤体积缩小后切除，以降低手术难度。肿瘤的囊壁一定要争取全部切除，以免肿瘤复发。特殊情况下，肿瘤囊壁包裹大血管是只能切除部分囊壁。
陆欣欣 2023-08-25阅读量2219
病请描述： 平时诊治慢性呼吸系统疾病患者，有肺癌患者、慢性阻塞性肺疾病患者、间质性肺病患者、长期支气管哮喘合并慢阻肺患者、长期支气管扩张伴咯血伴感染合并慢阻肺甚至肺心病患者、慢性呼吸系统疾病合并其他脏器恶性肿瘤患者、慢性呼吸系统疾病合并糖尿病患者慢性呼吸系统疾病合并心功能不全患者等等，这些患者经常会出现吃不下、胃口差、消瘦乏力等营养问题，尤其在老年慢性呼吸系统疾病患者中尤其突出。说明生理功能衰退、多病共存和多重用药是影响老年健康的关键问题，而在老年综合征中较为常见的营养不良，也是导致临床不良结局的重要危险因素。对于不同营养状态、疾病阶段老年患者，及时和合理的医学营养治疗可维持其营养状况、保护器官功能和改善生活质量。 一、营养风险/营养不良对慢性疾病患者健康的影响 老年人群营养风险和营养不良的检出率高、疾病负担重。近年的调查显示，我国老年人群营养风险整体较高，48.4%的老年人群营养状况不佳。2021年公布的《中国老年住院患者营养状态的多中心调查研究》纳入了我国10184例≥65岁的老年住院患者，结果显示存在营养风险者高达46.42%，且随增龄呈明显增加趋势（P<0.001）。随着老龄化社会的进展，营养健康成为老年健康的基础内容。中国健康与养老追踪调查（CHARLS）研究结果发现我国社区老年人营养不良的患病率高达12.6%，在住院患者中老年患者(≥65岁)比例已超过40%，高龄老人（≥80岁）是10%，重症医学科老年人的比例已超过50%。因此，营养风险或营养不良已成为老年医学的重点临床问题。 增龄带来的器官功能减退是引发老年人营养不良生理原因，除此以外合并多种慢性疾病导致对能量及蛋白质等营养需要量增加、多重用药影响营养素的消化吸收、口腔问题干扰咀嚼能力、神经疾患引发吞咽障碍等均可导致老年患者营养摄入减少，继而恶化营养状态和生活质量。 大量研究证实，存在营养风险和营养不良的老年患者可通过医学营养治疗得到临床获益。而规范化的全程营养管理理念，正被更多的学者和医务工作者理解和重视。近年来我国发布了多项有关老年患者的医学营养治疗的指南或共识，如《中国老年患者肠外肠内营养应用指南（2022版）》、《老年髋部骨折患者围术期营养护理管理专家共识（2023版）》、《中国高龄患者心脏围术期营养评估专家共识》、《老年患者营养诊疗专家共识》、《老年人肌少症防控干预中国专家共识（2023）》、《营养不良老年人非药物干预临床实践指南（2023）》等，分别针对不同疾病状态的老年患者给于了全程营养管理建议，为推动我国老年医学领域医学营养治疗的规范化诊疗工作发挥了重要作用。 二、营养筛查和评估是“全程营养管理”的第一步 国内外营养管理指南一致认为营养筛查和评估是全程营养管理的第一步。营养筛查和评估的主要目的是识别存在营养风险或营养不良人群，为营养干预确定适应症，对于营养不良高风险对象的老年患者，其意义不言而喻。《老年人营养不良防控干预中国专家共识（2022）》建议：所有年龄≥65岁、预计生存期>3个月的老年住院患者均应例行接受营养筛查。养老院中状态稳定的老年人应每3个月进行1次营养筛查，社区、居家老年人应至少每6个月进行1次营养筛查，并在筛查发现营养不良或营养风险后进一步行营养评定。《老年患者营养诊疗专家共识》建议住院的老年患者在入院后 24 h 内完成营养风险筛查，可结合 MNA （Mini Nutritional Assessment）及营养风险筛查工具（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）进行定期营养风险筛查。 营养不良诊断是营养评估的重要内容，国内外多个指南推荐参考2019年营养不良问题全球领导倡议（GLIM）标准：即在营养风险筛查阳性基础上，需至少符合表型指标〔非自主性体质量降低、低体质指数（BMI）、肌肉量丢失〕之一和病因指标（食物摄入减少或消化功能障碍、炎症或疾病负担）之一，可评定为营养不良（GLIM标准详情如表1所示）。研究证实，GLIM营养不良诊断标准也适合老年人群。 三、医学营养治疗的目的是“患者受益” 对于长期慢性呼吸系统疾病患者，治疗过程中要始终贯彻留人治病的策略，即始终要顾及和促成并维护好患者的积极生存的心理状态，要保持吃得下，拉得出、有精神的常态。比如临床上常常面对的肺癌肿瘤患者群多数为中晚期病人，体质较差，或伴有并发症，或未出现或已出现病灶的广泛转移，病情多虚实夹杂，既不能猛攻又不能滥补，因此，治疗的前提应重在“留人治病”，重视对患者生活质量的关注，尤其关注患者的营养问题。长期慢性呼吸系统疾病患者又何尝肺癌患者，长期慢性呼吸衰竭患者、长期慢阻肺患者、长期支扩感染咯血患者、长期肺间质纤维化患者，都存在营养不良问题。 存在营养风险或诊断为营养不良的老年患者和非老年患者，应尽快启动医学营养治疗。医学营养治疗包括口服营养补充（ONS）、全肠内营养（TEN）和肠外营养三种方式，在强调肠内营养优先的基础上，建议序贯选择营养干预方法。国内外指南或共识一致认为，老年患者营养干预方式的选择应综合评估患者营养代谢、器官功能（特别是胃肠道功能）及疾病状况，选择适宜的营养干预途径和给予时机。个体化治疗原则同样适用于老年患者的营养治疗，一般将是否满足60%目标能量作为保持或更换营养治疗方式的基本要求。 不同疾病状态的老年人群应个体化制定营养管理方案。在疾病早期识别营养风险或诊断营养不良，及时给予营养干预。从家庭、社区、门诊、住院等诊疗各个阶段给予“全程”营养管理。老年外科患者的围术期营养治疗强调细化营养管理流程，包含：术前优化营养储备、术后早期给予肠内营养、出院继续营养治疗。医学营养治疗中，还应重点关注能量和蛋白质摄入达标问题，以满足老年患者不同阶段的营养代谢需求。从入院积极进行营养筛查和评估、遵循个体化原则进行阶梯营养治疗，并关注社区营养和家庭营养，从而实现从院内到院外的全程营养管理。 对于长期慢性呼吸系统疾病患者，实现从院内到院外的全程营养管理非常重要，尤其在开展互联网医疗进行全程营养管理方面，国内很多医生都做出了有益的探索。 四、疾病特异型肠内营养制剂提高慢性患者营养干预疗效 不同疾病对患者营养状况的影响和营养治疗的需求不尽相同，临床医生在制定营养干预方案时应充分考量各种营养相关因素，选择合理的营养干预方式和营养制剂，以实践“精准营养”的目标。疾病特异性肠内营养制剂是基于标准的整蛋白型肠内营养制剂基础上，根据不同疾病营养代谢特点，通过调整宏营养素比例、添加药理营养素、补充微营养素等方法进行代谢调理，对特定疾病发挥一定治疗作用的一类产品。以肺恶性肿瘤、COPD、糖尿病等三类疾病人群适用的肠内营养制剂举例。 1、肿瘤特异型肠内营养乳剂基于肿瘤患者营养代谢特性而形成，其配方特点为提高脂肪供能比、减少碳水化合物供能，提供足量优质蛋白。配方中还特别添加了来源于天然鱼油的ω-3多不饱和脂肪酸，可下调肿瘤患者炎症反应和改善免疫功能，在维持营养状态和减少体重丢失的基础上，增加老年肿瘤患者抗肿瘤治疗（如手术、放化疗）的耐受性，改善生活质量和延长生存时间。《老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识》指出，肿瘤患者的营养支持需兼顾其伴随疾病和用药情况，以个体化的营养支持方案配合个体化的抗肿瘤治疗方案，首选肠内营养。2022年我国发布的《肿瘤营养治疗的基本原则》专家共识中，也将“肠内营养优先”作为治疗原则之一。关于肠内营养制剂的选择建议，《肿瘤营养治疗的基本原则》提出，对荷瘤患者尤其是进展期肿瘤患者，建议提高脂肪、降低碳水化合物供能比例，二者供能比例可以达到1:1，甚至脂肪供能更多；此外营养支持还应考虑患者的实际治疗情况，如《肿瘤放射治疗患者营养治疗指南（2022年）》也指出，对放疗前患者建议适当减少碳水化合物在总能量中的供能比例，提高蛋白质和脂肪的供能比例。《肺癌患者的营养治疗专家共识》中还特别指出：谷氨酰胺和 ω-3 多不饱和脂肪酸等免疫营养物质可以预防和纠正肿瘤患者的营养不良，并且能够调节机体免疫机制，刺激免疫细胞增殖，增强免疫应答，减轻有害或过度的炎症反应，在理论上可以提高免疫治疗疗效。 2、COPD患者，经常合并慢性呼吸衰竭，合并支气管哮喘，合并支气管扩张咯血及感染，合并肺心病肺动脉高压等，COPD患者易出现免疫功能低下、反复肺部感染、呼吸肌乏力、通气功能障碍等情况，通过优化营养素配方、改善营养状态和维护呼吸功能，达到改善临床预后的目的。《中国老年患者肠外肠内营养应用指南（2020）》推荐，稳定期营养不良的COPD患者建议采用较高脂肪比例的EN配方，增加ω-3脂肪酸和膳食纤维有益于改善肺功能和结局，此外，ω-3脂肪酸还有助于改善老年患者的脂代谢，改善老年人肌肉力量下降。《肺癌患者营养治疗专家共识》指出：针对COPD患者的临床研究发现，低糖高脂营养治疗可明显改善该类患者的症状和体征，同时改善血气分析和肺功能。相关临床研究显示，对于急性发作期乃至需机械通气的COPD患者，优化糖脂比的肠内营养乳剂可有效改善COPD患者的营养状况、最终实现对患者通气水平和感染等并发症发生率的改善，对患者预后起到积极影响。 3、慢性呼吸系统疾病患者中不乏糖尿病患者。糖尿病特异型肠内营养制剂通过调整糖脂比例、优化脂肪酸配方、采用低升糖指数碳水化合物等方法，达到在肠内营养实施中降低血糖升高幅度平稳血糖的目的。老年患者合并糖尿病比例较高，创伤应激下更易出现明显血糖波动，而应激性高血糖与感染、心脑血管事件和死亡风险增加显著相关，因此血糖控制是营养治疗的重要组成部分。《重症患者血糖管理专家共识（2022）》 建议重症非糖尿病患者血糖控制在6.1-7.8 mmol/L，重症糖尿病患者血糖控制在6.1-11.1mmol/L，同时也对不同疾病种类重症应激患者提出相对应的控制目标[23]。《中国糖尿病医学营养治疗指南（2022版）》推荐，应激性高血糖患者宜使用糖尿病特定肠内营养制剂。国内开展的多项研究显示，含改良缓释淀粉的糖尿病特异性肠内营养制剂，可在改善老年糖尿病患者营养状态的同时，使需机械通气的老年糖尿病患者血糖波动减小，从而明显提高患者生存率，带来临床获益。《中国糖尿病医学营养治疗指南（2022版）》 指出，糖尿病特异性配方肠内营养制剂的每日碳水化合物供能比应控制在45%~60%，含缓释淀粉的糖尿病特异的肠内营养乳剂碳水化合物供能比为53%，符合指南推荐范围，更适宜用于临床应激性高血糖老年患者的营养治疗。 营养风险/营养不良是慢性疾病患者尤其老年患者常见的临床问题，不但恶化临床结局，还可增加医疗费用。对于存在营养风险/营养不良老年患者及时给与医学营养治疗为国内外共识。对于恶性肿瘤、COPD、糖尿病或应激性高血糖的老年患者，进行肠内营养时，使用疾病特异型肠内营养制剂，不但可改善营养状态，还可发挥代谢调理的作用，获得临床受益。“筛查、评定、诊断、干预、监测”是中华医学会肠外肠内营养学分会2023年更新指南所推荐的全程营养管理的5个关键步骤，在慢性疾病患者尤其老年患者的医学营养治疗中贯彻和实践上述理念，是提高医疗质量、提升卫生经济学效益的必要手段。
王智刚 2023-08-15阅读量2073
病请描述：01 了解拇外翻 拇外翻（Hallux valgus）也叫大脚骨，是常见的足部畸形，指拇趾向外偏斜移位超过正常生理角度的一种足部畸形，多见于中老年妇女。女性发病多于男性，男女比例约1:9-1:15。外翻角大于15度可诊断为拇外翻。 02 拇外翻病因 2.1 遗传因素 遗传是拇外翻发病的一个重要因素，尤其在青少年患者，许多研究中报道了拇外翻患者具有阳性的家族史。 2.2 关节炎 类风湿性关节炎、痛风等病会破坏足部软组织和骨关节的正常平衡结构，由各种内外因素的共同作用会导致拇外翻畸形。 2.3 神经肌肉性 创伤、脑瘫等原因造成的神经肌肉性病变，容易引起足部尤其是第一跖趾关节软组织肌力不平衡，也可产生拇外翻。 2.4 足部结构异常 常见的为扁平足，其他结构异常有第一跖骨过长、第一跖骨内翻、拇趾旋前畸形等。 2.5 穿鞋习惯 常穿高跟鞋、尖头鞋，全身重量易集中在足前部，尖头鞋往往迫使前足强行挤压在狭小的三角形区域里，使得足趾长期处于不正常状态，长此以往便逐渐形成拇外翻畸形。 03 拇外翻的治疗 3.1 保守治疗对仅有畸形没有症状或症状较轻的患者可进行保守治疗。--穿着较宽松的或露趾的鞋子可减少对内侧突起的摩擦，以及通过降低对前足的挤压来延缓拇趾偏斜程度和其余足趾畸形的进一步加重；--在鞋内放置软垫可以减轻足底疼痛区域的压力。应用拇外翻分趾垫、夜用夹板及足趾间垫可能暂时缓解疼痛，延缓畸形进展；--若已伴有拇囊炎可做理疗、热敷。 分趾支具 3.2 3D打印矫形鞋垫 通过3D打印矫形鞋垫均衡足压压力、减少疼痛。上海交通大学医学院附属第九人民医院3D打印接诊中心戴尅戎院士、王金武教授团队采用3D打印技术结合人体运动的生物力学原理，通过对前足、中足及后足矫形生物力学改变，使足底压力获得重新分布，下肢力线得到矫正，以达到同时预防、治疗拇外翻和扁平足的目的，同时也为拇外翻术后的复发提供了良好的预防作用。 九院3D打印中心 04 拇外翻的预防 鞋子选择尤为重要，若长期穿着不适当的鞋子来行走，足部受到鞋子的摩擦，局部皮肤会增厚，严重时红肿发炎，形成“拇囊炎”；第二趾也可被拇趾挤向背侧，形成锤状指。同时由于前足主要负重区的外移，第二、三跖骨头承重增加，久之形成“转移性跖痛症”。 在平时买鞋时，可选购一双让脚趾有足够空间活动的鞋子，以减少鞋面对脚趾所造成压迫。另外，也可选择个性化设计的鞋子，防止由于异常压迫造成足部病变，目前市面上流行的尖头鞋、厚底高跟鞋、足跟过高的鞋类会导致拇外翻的机率较一般鞋类高。此外，平时可赤足行走，也可用脚趾练习类似脚抓毛巾动作。
王金武 2023-08-02阅读量1616
病请描述： 牙髓炎作为一种常见的口腔疾病，很多人对它有一定的了解。然而，当它发病时，它给我们的生活带来了很大的麻烦，尤其是在晚上，它经常导致失眠，降低患者的睡眠质量，影响工作和生活。因此，我们应该在生病时尽快去看医生。祝你早日健康。 一、牙髓炎的病因： 1、龋齿：又名蛀牙或虫牙，龋齿若未得到及时治疗，龋齿发展到髓腔，导致牙髓发炎即为牙髓炎；2、外伤：牙齿撞断或撞伤引起创伤，导致牙髓炎；3、慢性创伤：不良的刷牙习惯导致牙齿缺损，长久下去，缺损到一定程度引起牙髓炎；不良的咬合习惯导致过度牙颌创伤，也可引起牙髓炎。 二、预防牙髓炎的方法： 一是保持口腔卫生，早晚刷牙，饭后漱口是重要环节；良好的口腔卫生环境可以减少牙石的积累和细菌的繁殖。 二是定期清除牙颈结石，保持牙颈清洁光滑，食物残渣不易粘附。并在牙齿上涂碘甘油，引起抗炎收敛作用，减少脓性脓性分泌物，减少龈袋。 三是加强体育锻炼，劳逸结合，使体质健壮，御邪。 通过本文介绍牙髓炎的病因和预防方法，我们现在应该了解口腔疾病的病因和预防措施。我们必须在生活中照顾口腔健康，小边建议我们采用合理的刷牙方法，可以减少牙垢和牙石。
章宁波 2023-05-09阅读量2309
病请描述： 甲亢给人们带来的危害是很大的，所以希望大家能谨慎对待甲亢这个疾病。 甲亢就是“大脖子病”吗？ 甲亢不一定脖子大，脖子大不一定是甲亢，大脖子病指的是甲状腺肿，跟患病的区域是有关系的，患病区域一般是存在碘比较低的区域，而且患者此类疾病也是由缺碘所导致的，此时需要补充碘进行治疗。 而甲亢指的是甲状腺功能高于正常的一系列的高代谢的症状和体征的总称，对于甲亢患者一经诊断，需要立即给予抗甲状腺治疗以及保肝，减慢心率，升血白细胞等对症支持治疗。 哪些人容易得甲亢？ 患甲亢的群体很庞大，尤其是现在的年轻人，工作压力大，长期熬夜，情绪不稳定，这些都容易引发甲亢。那么，具体来讲哪些人群容易得甲亢呢？ 1、家族遗传史的人：甲状腺功能亢进症具有家族遗传倾向，母体的促甲状腺激素受体抗体可以通过胎盘进入胎儿体内，导致后代患病。如果直系亲属患有甲状腺功能亢进，其后代患病概率通常较高。 2、吸烟的人：吸烟可以激活交感神经，引起甲状腺激素分泌增多，主要表现为血清三碘甲状腺原氨酸和甲状腺球蛋白浓度的增加，增大患甲状腺功能亢进症的风险。 3、碘摄入超标的人：摄入含大量碘的食物或药物，或者生活在碘缺乏或碘过量的地区，甲状腺功能亢进症的发生风险增高。 甲亢查T3、T4、TSH就够了吗？ 甲亢患者仅仅查这三样是远远不够的。还需要查 1、血常规和肝功能：了解甲亢患者用药前后血常规与肝功能的变化情况，判断药物的安全性。 2、甲状腺自身抗体：重点查TPOAb与TRAb，了解引起甲亢的病因，并指导用药。 3、血沉：部分抗体阴性的“甲亢”，可能是亚甲炎引起的甲状腺毒血症，需要进一步检查血沉。 4、甲状腺核素扫描：可行甲状腺平面显像或甲状腺摄碘率。明确病因，了解有无亚甲炎，或者是高功能腺瘤等原因引起的甲亢症状。 甲状腺微波消融术也可以治疗甲亢 甲亢消融术指的是甲状腺微波消融术。甲状腺微波消融术，是近年来新兴的一种治疗方法。甲状腺微波消融术是在进口高端三维彩超的精确引导下，采用直径有两毫米的消融针介入甲状腺。并且通过消融针的作用下，使甲状腺组织迅速脱水、变性、凝固、坏死。使甲状腺细胞活性丧失，然后被机体自然吸收的一种治疗方式。 目前，针对甲亢的治疗都各有利弊，还是得选择对病情最有利的治疗方式，需要医生进行评估后方可治疗。 什么是甲亢危象？ 甲亢危象也叫甲状腺危象，多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常有诱因，比如感染、非正规手术、创伤、精神刺激等。表现为所有甲亢症状的急骤加重和恶化，如：高热、大汗、心动过速、烦躁、焦虑不安、恶心、呕吐、腹泻、严重患者可有心力衰竭、休克及昏迷。
俞一飞 2023-05-04阅读量2957